Telezdravstvo, telemedicina, telenega - pojmovna izhodišča

    Tehnološko izhodišče tega področja je telematika (ang. telematics), ki združuje sodobne informacijske in telekomunikacijske tehnologije (Telematika = Telekomunikacije & Informatika). Točnejša definicija tega pomembnega področja je: Telematika je znanost o pošiljanju, sprejemanju in hrambi informacij s pomočjo telekomunikacijskih naprav oz. uporaba IKT za daljinsko kontrolo in nadzor  naprav oz. sistemov. Kot primer uporabe telematike je v zadnjem času gotovo  zelo poudarjeno področje avtomobilizma, in sicer transportna veja gospodarstva, ki v osnovi združevanje avtomobilizem, računalništvo in informatiko ter brezžične komunikacije in satelitske sisteme za določanje lokacije. Telematski sklopi v vozilu (osebnem ali transportnem) tako v povezavi s senzorji in drugimi elektronskimi sklopi služijo brezžični povezljivosti, navigacijski pomoči in opozorilnim sistemom ter tako pripomorejo k varnejšemu, čistejšemu in bolj učinkovitemu transportu ljudi in stvari (slika 77).

Telematika je hitro našla svoje mesto na vseh področjih življenja in dela sodobne družbe, dokaj hitro tudi v medicini, kjer je pojmovno vezana na telemedicino oz. telezdravstvo. Predpona »tele« izhaja iz grške besede, ki pomeni »oddaljen« ali »na daljavo« ali »od daleč«, zato pojem telemedicina in telezdravstvo intuitivno namigujeta na zdravstvo oz. medicino (posredovano) na daljavo. Telezdravstvo je v osnovi širši pojem kot telemedicina, saj slednja bolj ali manj deluje na področju kurative oz. kliničnih aktivnosti, medtem ko telezdravstvo povezuje uporabo telematskih naprav v prakso, h kateri spadajo tudi neklinične dejavnosti, torej tudi varovanje, krepitev in ohranjanje zdravja. Iz povzetka literature na to tematiko, lahko definiramo telezdravstvo (ang. telehealth) kot uporabo telematskih oz.  informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij za prenos zdravstvenih informacij v klinične, administrativne in izobraževalne namene. Ob kliničnih informacijah (te so temelj telemedicine) so torej vključene tudi administrativne zdravstvene informacije, ki so lahko socio-demografske (npr. spol, starost, prebivališče..) in operativne spremenljivke z veliko, malo ali nič kliničnih vsebin. V sklopu telezdravstva se lahko delavci in bolniki tudi »na daljavo« izobražujejo o temah, ki so ali pa niso neposredno klinične narave (npr. glede zdravstvene politike, načinih e-komuniciranja, različnih postopkov in načinov zdravljenja, zdravstveni preventivi itd.).

Kot vidimo, telezdravstvo bazira na informacijski in telekomunikacijski tehnologiji, katere namen je povezava dveh ali več uporabnikov hkrati, poteka pa običajno preko telefona (klasičnega in pametnega), računalnika, mrežnih aplikacij interneta ali s pomočjo interaktivnega video prenosa. Izvaja se na daljavo brez vmesnih ovir časa in razdalje, z namenom kliničnega posvetovanja, presoje, posegov in spremljanja zdravstvenega stanja bolnikov. Glede na to je telezdravstvo v zadnjem času vse pomembnejši sestavni del zdravstvenega varstva, saj zagotavlja zdravstveno oskrbo prebivalcev ne glede na geografski in (tudi) socialno-ekonomski status.  Zato ga tudi najdemo v vseh pomembnih dokumentih projekta eZdravje (EU in SLO), kot npr. že v slovenskem strateškem dokumentu E-zdravje 2010, kjer se že načrtuje in navaja prednost telezdravstva oz. telemedicine za paciente (e-karton, spremljanje nekaterih telesnih funkcij na daljavo, kot npr. nadzor srčnega utripa, krvnega tlaka, krvnega sladkorja, parametrov dihanja, gibanja itd.) kot tudi za izvajalce zdravstvenih storitev (e-naročanje, e-recepti, e-knjižnice, teleposvetovanje, telenega..). Projekt eZdravje že konkretneje poudarja in načrtuje telezdravstvo oz. telemedicino in to predvsem na nivoju podprojekta »Celovita zdravstvena oskrba na daljavo« (slika 78), iz katerega je že jasno razviden:

1. Namen: izboljšanje dostopnosti zdravstvenih storitev in razvoj ter vpeljava novih (stroškovno učinkovitih) oblik zdravstvenih storitev za vse skupine državljanov, ki potrebujejo zdravstvene storitve - vključno s tistimi, ki bi bili sicer zaradi svojih zmanjšanih zmožnosti, starosti ali drugih razlogov izključeni.
2. Cilj: do leta 2015 zagotoviti enotno organizacijsko, informacijsko in telekomunikacijsko podporo za potrebe izvajanja storitev zdravja in oskrbe na daljavo na nacionalni ravni.

Preglejmo nekatere pomembnejše funkcionalnosti, ki jih je predvideval ta podprojekt:

• upravljanje oskrbe na daljavo s strani koordinatorja oskrbe,
• podpora stopenjski oskrbi s pomočjo orodij za vključevanje bolnika in avtomatizacijo vodenja oskrbe,
• telemetrija (senzorji za spremljanje krvnega tlaka, krvnega sladkorja, telesne aktivnosti, jemanja zdravil itd.),
• telekonzultacija (obisk zdravnika na domu na daljavo),
• spremljanje potreb za pomoč (ostajanje v postelji, padec, mokrenje v posteljo, epileptični napad itd.) in izvajanje telerehabilitacije,
• spremljanje stanja bivalnega okolja za varno bivanje (izliv vode, požara ipd.),
• izobraževanje na daljavo (izobraževalni programi na IP TV, video na zahtevo, internet...), individualizirani opomniki, vezani na konkreten zdravstveni problem posameznika in njegovo interakcijo z zdravstvenim sistemom itd.

Analize so pokazale, da je bilo načrtovano delno realizirano, konkretneje pa so bile izvedene naslednje informacijske rešitve celovite oskrbe na daljavo:

Prihodnost telezdravstva v slovenskem zdravstvu je vezana na še ne povsem izpolnjene usmeritve in rezultate projekta eZdravje, dokumenta MZ »Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020«, usmeritve EU Health in usmeritve Evropa 2020 - »Strategije EU za prihodnje desetletje«; EU komisija je leta 2012 objavila tudi samostojen delovni dokument za pospešen razvoj telezdravstva oz. telemedicine (ang. Staff Working Document on Telemedicine https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/telemedicine).

V osnovi smo že podali razliko med pojmoma telezdravstvo in telemedicina. Prav pa je, da še malce točneje definiramo slednjo. V pregledu literature naletimo na eno prvih definicij, ki jo podaja Norris (2002), ki pravi, da je telemedicina »prenos elektronskih medicinskih podatkov iz ene lokacije na drugo«. Ta definicija že nakazuje uporabo informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij, ki omogočajo prenos podatkov. Besedo »medicina« zamenja z izrazom »prenos medicinskih podatkov« in tako odstrani omejitev, ki se nanaša zgolj na zdravljenje pacienta. Vendar pa nam ta definicija še ne pove, kakšen je namen tega prenosa. Natančnejšo in informativnejšo definicijo telemedicine podajata Peredina in Allen (1995): »Telemedicina uporablja telekomunikacije za omogočanje medicinskih informacij in storitev«.  S to definicijo je bolje razumljena vloga telekomunikacij, saj jasno vidno, da je omogočanje pretoka medicinskih informacij in izvajanje storitev cilj telekomunikacijske povezave. Vendar še vedno ni povsem poznan namen teh storitev. Definicija iz leta 1999, povzeta po ameriškem dokumentu »Congressional briefing on telemedicine in the USA«, celovito in jedrnato pojasnjuje oz. definira pojem telemedicine: »Telemedicina uporablja informacijsko in telekomunikacijsko tehnologijo za prenos medicinskih informacij v diagnostične, terapevtske in izobraževalne namene«. Medicinska (klinična) obravnava je tukaj jasno izpostavljena kot glavni cilj, skupaj z izobraževanjem, ki postaja vedno bolj pogosta vloga telemedicine in ki ni vedno nujno in neposredno povezano z zdravstveno obravnavo.

    V sklopu obravnavane problematike (slika 78), pa nam ostaja še eno pomembno področje v sklopu t.i. zdravstva oz. medicine (posredovane) na daljavo, oz. bolje rečeno, celovite zdravstvene oskrbe na daljavo, in to je, telenega (ang. telecare). Po pregledu literature ugotavljamo, da telenego najbolje definira Norris (2002), in sicer z nasledno definicijo: Telenega uporablja IKT za prenos medicinskih informacij potrebnih za diagnostiko in terapijo pacientov na njihovem domu. Glede na do sedaj povedano in podane definicije z razlagami na nivoju različnih strokovnih virov, lahko v osnovi telemedicino in telenego razumemo kot podsistema telezdravstva, saj le v skupni povezavi poskrbita za celovito zdravstveno varstvo prebivalstva (slika 79). Če nekoliko poenostavljeno povemo, je pojem »temedicina«  navadno razumljen kot »medicina na daljavo« na primarni in sekundarni ravni ter na krajih nudenja nujne pomoči, nasprotno pa se pojem »telenega« uporablja  za opis aplikacij telemedicine, ki prinaša socialne in zdravstvene storitve k pacientu na dom ali domsko institucijo. Telenega se razlikuje od telemedicine, saj je še posebej pomembna za specifične skupine pacientov z dolgoročnimi kroničnimi obolenji, duševnimi motnjami, invalidnostmi ali pa le starosti, ki zmanjšuje njihovo samostojnost. V poslovno-organizacijskem smislu pa gre, po mnenju organizacije European Telecommunications Standards Institute (2005), v primeru aplikacij in storitev telenege za B2C model e-poslovanja, kjer zdravstveni in socialni sektor s svojimi storitvami neposredno oskrbuje končnega uporabnika (pacienta) na njegovem domu. Model telemedicinskih storitev pa je pojmovan kot B2B model e-poslovanja, kjer gre za IKT-temelječe sisteme, ki omogočajo elektronsko izmenjavo informacij med zdravstvenimi strokovnjaki, z namenom hitrejšega in učinkovitejšega zdravljenja pacienta (npr. za primere postavitve diagnoze, dodatnega mnenja ali strokovnega posveta splošnega zdravnika z oddaljenim specialistom itd.).

 

  Razvoj telezdravstva

Začetni daljinskega obveščanja o zdravstvenih problemih, so vezana starodavne tehnike uporabe kresov za obveščanje naselij pred nevarnostmi izbruha črne kuge ter poštne sistema za prenos medicinskih informacij. Glavne faze razvoja telezdravstva pa v osnovi  vežemo na štiri faze izrabljanja dosežkov razvoja splošnih telekomunikacijskih in informacijskih tehnologij, in sicer:

1. Obdobje telegrafije in telefonije (okoli leta 1840 - 1920); še posebej telefon je več kot 50 let služil kot ključno orodje za prenos sporočil v zdravstvu in temu namenu služi še danes. Kljub razlikam v uporabi v različnih državah in kljub različnim tradicijam, velja telefon za prvo in najpreprostejšo obliko telezdravstva.
2. Uporaba radijskih komunikacij (okoli leta 1920 - 1950); še posebej med prvo svetovno vojno in po njej, je ta tehnologija pomenila pomemben  razvojni potencial telemedicine, še posebej v ruralno razgibanih državah.
3. Uporaba TV in video komunikacij (okoli leta 1950 - 1980).
4. Uporaba IKT - najprej analogni nato pa digitalni prenos podatkov (okoli leta 1990 do danes).

Če omenimo le nekaj svetovno pomembnih pionirskih aktivnosti, ne moremo mimo ameriške Nacionalne agencije za Aeronavtiko in Vesoljske administracije NASA, ki je v najzgodnejših letih (60-ta leta prejšnjega stoletja) igrala pomembno vlogo v procesih razvoje telemedicine in to s pošiljanjem fizioloških podatkov astronavtov iz vesoljskih kapsul na Zemljo. Isto tehnologijo so kmalu začeli uporabljati tudi  za zagotavljanje zdravstvene oskrbe ljudi, živečih v indijanskih rezervatih v Arizoni (EKG in RTG diagnostika) preko satelitske povezave. Leta 1967 je bila vzpostavljena mikrovalovna video povezava med letališčem v Bostonu in urgentno službo Splošne bolnišnice Massachusetts (zdravstvena kontrola in pomoč potnikom), v 70-ih letih pa se prične z uporabo barvnih zaslonov v teledermatologiji za zdravljenje okužb kožnih infekcij pri vesoljskih poletih. V tem času je Medicinska šola v Miamiju omogočila telemedicinske usluge za zapornike, leta 1986 pa je  Mayo klinika začela izvajati dvosmerni satelitski program med Mayo taborišči v Ročestru, Minnesoti in Arizoni, za pomoč zdravnikom na oddaljenih lokacijah. Leta 1989 je Univerza za zdravstvene vede Texas Tech skozi prvo omrežje MedNet zagotovila medicinsko podporo 37 podeželskim skupnostim.

Do množičnejšega zanimanja za telemedicino in telenego pa je prišlo v devetdesetih letih prejšnjega stoletja s pravo komunikacijsko eksplozijo IKT tehnologij in soočanja s problemom vse večjega staranja prebivalstva, tako v svetu, kot pri nas. Uporaba telezdravstva je bila še posebej zanimiva za države, kot so Avstralija, Kanada, Švedska, Norveška in Finska, kjer obstajajo področja, pogosto odrezana od sveta zaradi slabih vremenskih razmer ali velikih razdalj. Telemedicina in telenega tako tem ruralnim skupnostim omogočata enakovreden dostop do zdravstvenih storitev, kot so jih deležni prebivalci urbanih okolij.

Dejavniki, ki vplivajo na razvoj telezdravstva so tehnološke in netehnološke narave. K tehnološkim motivom za razvoj telezdravstva prištevamo:

K netehnološkim motivom za razvoj telezdravstva pa prištevamo:

 

  Zvrsti storitev telezdravstva

Kot smo v dosedanji obravnavi videli, je implementacija storitev in produktov telezdravstva že po sami naravi kompleksna, saj zajema kombinacijo tehnološkega, organizacijskega in medicinskega inoviranja v okolju, ki se dotika velikega števila različnih skupin ljudi in posledično spreminjanja obstoječih postopkov, odnosov in razmerij med njimi. Storitve telezdravstva si prizadeva uvesti veliko držav, še posebej visoko razvitih, vendar so navkljub  splošni tehnološki izvedljivosti, poslovni in organizacijski modeli teh storitev še vedno v razvojni fazi. Potencialne koristi tovrstnih sistemov so sicer znane, vendar še vedno obstaja dokaj malo primerov obstoječih in rutinskih praks. Številni uspešni preizkusi, sicer omejenega obsega in pilotni projekti žal v večini primerov niso bili v celoti preneseni v množično prakso. Eden od vzrokov je tudi ta, da je strukturna in operativna kompleksnost storitev pri implementaciji telenege veliko večja kot v primeru telemedicine, saj zajema večje število udeležencev, od širokega sektorjev zdravstva, do sektorja sociale, le-ti pa imajo različna pojmovanja delovanja, tveganja in različne vrednostne sisteme, ki jim je treba zadostiti.

      V osnovi lahko zvrsti storitev telezdravstva delimo na pet pomembnejših področij, kot jih našteva Hristovski (2008), in sicer na telekonzultacije, telenadzor, telenego na domu, teleizobraževanje in telekirurgijo (slika 80).

     Telekonzultacije (ang. teleconsultations) ali t.i. oddaljeno posvetovanje, je opredeljeno kot sinhrono ali asinhrono strokovno posvetovanje z uporabo IKT za izogib ​​geografskim in funkcionalni razdaljam (slika 81). Telekonzultacije za podporo kliničnemu odločanju predstavljajo še vedno najpogostejšo uporabo telezdravstva (35%). Običajni udeleženci tega procesa so:

Komunikacije se običajno izvaja na tri načine, in sicer z uporabo telefona, videokonferenčne povezave v realnem času (tehnološko zahtevnejše - specializirane in enostavnejše npr. Skype) in prenosom podatkov na način »shrani in posreduj« (npr. prenos slikovnega gradiva (tele)radiologije, e-zdravstveni zapis, e-zdravstveni karton itd.) in to z uporabo posamezne tehnologije ali v njihovi povezavi oz. kombinaciji. V zadnjem času se za to področje razvijajo tudi posebni roboti, ki omogočajo t.i. teleprisotnost, ki pa v najnovejši obliki (npr. robot družbe Double Robotics, RoboDoc in vrsta drugih - slika 81) niso nič drugega kot tablični računalnik z multimedijsko podporo, pritrjen na ogrodje, z možnostjo gibanja po prostoru. Robota, lahko, ne glede na to, kje se nahajamo, nadziramo s pomočjo pametnega mobilnika, posebnega krmilnika ali spletne aplikacije in tako komuniciramo z oddaljenimi konzultanti ali pa sodelavci.

     Prednosti telekonzultacije so gotovo: zmanjšanje režijskih stroškov (ni treba imeti toliko prostorov in specialistov), nasveti in diagnoze so hitre in pravočasne, bolniki (in zdravniki) jo lahko uporabljajo tudi iz udobja svojega doma ali drugega oddaljenega kraja, enostaven dostop do pacientov, ki so geografsko daleč od zdravnika, izboljšana kakovost zdravstvenih storitev in ne nazadnje zadovoljstvo bolnikov, ki to zvrst storitev uporabljajo in potrebujejo.  Obstajajo pa tudi slabosti, kot npr. neosebna komunikacija in težave bolnikov, ki jim manjkajo medicinsko znanje in znanje, kako razložiti določeno zdravstveno stanje, socialna diferenciacija (bolniki, ki nimajo sredstev za telekonzultiranje), zdravniki in bolniki, ki ne želijo (ali ne znajo) uporabljati take tehnologije itd.

     V svetovnem merilu je telekonzultacijska storitev že našla svoje mesto, pri nas pa šele pridobiva. Eden zgodnejših in celovitejših rešitev pri nas je gotovo uvedba telekonzultacij v transfuzijsko službo, ki je pričel delovati leta 2002 in omogoča prenos vseh podatkov, ki jih stroka potrebuje za izvajanje transfuzijskih storitev. V slovenski transfuzijski službi je trenutno 11 oddelkov za transfuzijsko medicino, ki so umeščeni pri večjih bolnišnicah, kar pomeni potrebo po 11 stalno dežurnih specialistih transfuzijske medicine. Telekomunikacijski sistem je razbremenil potrebo po velikem številu dežurajočih specialistov transfuzijske medicine in poenotil kakovost storitev transfuzijske medicine v vseh slovenskih ustanovah. Z uporabo telekonzultacjskega sistema na enem - centralnem mestu, lahko bolnišnični zdravniki postavljajo vprašanja o strokovnih problemih konzultantom v transfuzijskem centru.

Drugi pomembnejši SLO projekt tega področja je uvedba telekonzultacij v radiološko službo oz. zagon teleradiologije. Teleradiologija predstavlja prenos radioloških slik in z njimi povezanih podatkov o bolniku, iz mesta, kjer je bila preiskava narejena, na kraj, ki je geografsko oddaljen od mesta opravljanja preiskave. Pri tem lahko gre za prenos slik za primarno interpretacijo slik in za pisanje izvidov, ali za konzultacijo, ali pa za pošiljanje slik že interpretiranih preiskav za potrebe drugega mnenja, za raziskovalne ter izobraževalne namene in podobno. V Sloveniji se je na tem področju začelo leta 2001 v SB Izola s postavitvijo enega prvih (mini) PACS sistemov in teleradiološke povezave, ki je radiologom omogočala dostop in pisanje izvidov na daljavo. Leta 2002 svoje izkušnje prenesejo na kliniko Golnik, leta 2003 pa še na bolnišnico Valdoltra. Leta 2006 MZ imenuje Projektni svet za teleradiologijo, nakar teleradiološka povezava slovenskih bolnišnic postane pomemben element projekta eZdravje. Izkušnje kažejo, da je potencial teleradiologije velik predvsem na področju zagotavljanja kvalitetnejše zdravstvene oskrbe prebivalstva, saj omogoča subspecialistično obravnavo tudi na geografsko bolj oddaljenih območjih, hkrati pa omogoča bolj fleksibilne delovne procese, pravočasno dostopnost do radioloških slik in izvidov, posvetovanje in interpretacijo v primernem času, radiološko konzultacijo v bolnišnicah brez lastne radiološke podpore, pospeši interpretacije v nujnih primerih, omogoča distribucijo izvidov in slik naročnikom in izvajalcem ter izboljša možnosti usposabljanja in izobraževanja.

Na tem mestu je potrebno omeniti še en uspešen projekt, to je TeleKap, ki je pričel s svojim delovanjem leta 2014 (sedaj je eden od uspešnejših podprojektov eZdravja), s ciljem, da bi povsod v Sloveniji čim hitreje pomagali bolnikom z možgansko kapjo. V Nevrološki kliniki UKC Ljubljana, kje je center TeleKapi, so 24 ur na dan na razpolago žilni nevrologi, ki preko avdio-videokonferenčnih pregledov nudijo strokovno in učinkovito pomoč pri zdravljenju bolnikov z akutno možgansko kapjo po celi Sloveniji. Takojšnje ustrezno zdravljenje in svetovanje glede akutnega zdravljenja je mnogokrat odločilno  za boljši izid te bolezni. Povezave omogočajo tudi izmenjavo radioloških slik, izvidov, nevroradioloških ter drugih podatkov in posvetovanje glede nadaljnjega znotrajžilnega zdravljenja in nevrokirurških intervencij. Trenutno je v mrežo TeleKap vključenih 12 bolnišnic iz vseh slovenskih regij.

     Telenadzor (ang. telemonitoring) je naslednja zvrst storitev telezdravstva, ki predstavlja uporabo IKT za spremljanje bolnikovega (še posebej kroničnega) kliničnega stanja in omogoča zbiranje kliničnih podatkov brez potrebe po osebnem stiku z bolniki; je način za zbiranje rutinskih ali ponavljajočih se podatkov o pacientu (npr. spremljanje telesne teže, telesne temperature, krvnega tlaka, pulza, nivoja glukoze v krvi, nasičenosti arterijske krvi s kisikom, alergijskih stanj itd.). Omogoča torej daljinski nadzor s pomočjo katerega lahko opazujemo stanje pacienta v določenem okolju. Tako lahko spremljamo zdravstveno stanje bolnika in morebitne spremembe ter ustrezno ukrepamo glede na stanje, ki se beleži.  Namen telenadzora je torej odločitev ali in kdaj je potrebna prilagoditev zdravljenja oz. medicinska pomoč. Če vzamemo primer bolnika s kronično boleznijo na domu (slika 82), si ta mora dnevno izmeriti fiziološke parametre ter podati oceno lastnega počutja. Podatke prek telekomunikacijske povezave posreduje v telemedicinski nadzorni center, ki ga podpira zdravstvena ekipa. Na ta način je ekipa pravočasno obveščena, če bi prispeli podatki o bolniku presegali tolerančne meje. Odgovorna oseba lahko tako poda ustrezna navodila za ukrepanje (jemanje zdravil, obisk zdravnika) ali pa odredi obisk patronažne sestre, nujne medicinske pomoči - karkoli je pač rešitev za potrebe bolnika.

Zajemanje podatkov je lahko:

Telemetrija je tehnologija, ki omogoča meritve na daljavo in posredovanje informacij operaterju, zdravstvenemu osebju ali kar dozirni napravi (telematika). Telemetrične aplikacije so danes že skorajda dosegljive povsod: doma, v bolnišnicah, v domovih starostnikov in mobilnih enotah (reševalna služba). Na tem področju se praktično vsak dan piše o novih inovacijah in izboljšavah že obstoječih metod. Telemetrija ima važno vlogo praktično v vseh vejah medicine in je v veliko pomoč tako zdravnikom, zdravstvenemu negovalnemu osebju in predvsem bolnikom. Tako si npr. brez telemetrije ne moremo več zamišljati nujne medicinske pomoči. Zaradi le-te, se je bistveno skrajšal čas, ki preteče od prvega stika ekipe nujne medicinske pomoči s pacientom, do rezultatov nekaterih osnovnih življenjskih funkcij (dihanje, nasičenost krvi s kisikom, pulz, EKG in krvni tlak). Ti rezultati so lahko praktično v istem trenutku že v bolnišnici oz. kliniki, kjer se ekipa, ki bo pacienta sprejela, lahko dobro pripravi za postopke in posege, ki bodo potrebni glede na rezultate pridobljene s telemetrijo.    

     Kot primer telenadzora si oglejmo projekt 15-tih evropskih držav »United4Health - Združeni za zdravje - Starejšim osebam prijazno spremljanje zdravja na daljavo« (2013-2015), v katerem sta aktivno sodelovali tudi ZD Ravne na Koroškem in SB Slovenj Gradec. Cilj projekta je bil raziskati možnosti uporabe novih storitev na daljavo - telemedicinskih storitev, njihovo učinkovitost ter učinke pri kroničnih obolenjih: diabetesu, KOPB in srčnem popuščanju. Potrditi so želeli, da je mogoče učinkovito skrbeti za zdravje kroničnih bolnikov na daljavo, pri čemer bolnikom ni potrebno hoditi v zdravstveno institucijo. Vzpostavili in preverili so tudi infrastrukturo za spremljanje tovrstnih bolnikov v domačem okolju in s tem pridobiti ustrezno znanje za izvajanje storitev. S promocijo telemedicinskih storitev v slovenskem prostoru, pa so med strokovno in laično javnostjo dvignili zavedanje, da so zdravstvene storitve na daljavo storitve prihodnosti in da jih je potrebno čim prej umestiti v obstoječe zdravstvene sisteme posameznih držav.

     Telenega (ang. telecare) na domu je storitev telezdravstva, ki bolnikom z dolgoročnimi kroničnimi obolenji, duševnimi motnjami, invalidnostmi ali starostnikom z uporabo tradicionalnih komunikacijskih tehnologij in sodobne IKT zagotavlja socialnovarstvene in zdravstvene storitve na njihovem domu ali domski instituciji. Osnovni namen teh storitev je uporabniku, ki živi doma oz. domski instituciji, priskrbeti pomoč v trenutku, ko jo ta dejansko potrebuje. Glede na podano definicijo vidimo, da storitve telenege upravljajo z informacijami, ki se nanašajo na zdravstveno in socialno nego, omogočeno najpogosteje preko telefona ali spleta oz. IKT. Te informacije so lahko uporabljene za namene avtomatiziranih opomnikov, opazovanja pacienta na domu ali na poti, identifikacije situacij nujne pomoči in ustrezne koordinacije socialnih in zdravstvenih servisov v lokalnem okolju. Preprosto rečeno, pojem telenege na domu vsebuje štiri osnovne elemente: uporabnike (bolniki, starostniki...), center zdravja na daljavo (dežurna služba v (alarmnem) centru), omrežje s tehnologijo in izvajalce (osebni zdravnik, negovalno osebje, nujna medicinska pomoč, svojci..)(slika 83). K tehnologiji štejemo vse potrebne IKT in še posebej različne detektorje oz. senzorje - tipala (npr. detektorje gibanja ali padca, dima, ambientih tipal za vlago, temperaturo, plin, izliva vode  (t.i. varovalno- alarmni sistemi), tipal  vitalnih znakov v postelji ali oblačilih itd.) in monitorje, ki s pomočjo tradicionalnih telekomunikacijskih in IKT tehnologij povezujejo uporabnika in negovalno osebje. Tipala so torej preko IKT in omrežij povezana z dežurno službo v (alarmnem) centru za nego na daljavo (slika 83), ki sprejme opozorilo oz. alarm in nato oskrbovancu ustrezno pomaga z nasvetom, informacijo, pogovorom, in če to ni dovolj, na dom pošlje ustrezno pomoč (patronažno sestro, socialno delavko, nujno zdravniško pomoč, gasilce, svojce..). Center za telenego je lahko po svoji naravi le »informacijsko-koordinacijski« in ima le vlogo mediatorja med uporabniki in izvajalci pomoči, lahko pa opravlja zahtevnejšo vlogo »informacijsko-koordinacijskega in izvajalskega« centra in v svoj delokrog vključi še izvajalce pomoči (patronaža, nujna medicinska pomoč, socialni delavci..). Slednje je tudi trend razvoja teh centrov po razvitem svetu.

Oglejmo si varovalno-alarmni sistem, ki je eden najpogostejših elementov telenege na domu (slika 84). V literaturi je poznan tudi z izrazi: varovanje na daljavo, »Halo, pomoč«, rdeči telefon, rdeči gumb, socialni alarm itd. Predstavlja poseben telefonski aparat (ali drugo ustrezno napravo), opremljeno z brezžičnim daljinskim sprožilom (rdeči gumb), ki ga oseba nosi na sebi in ji omogoča, da pokliče pomoč tudi takrat, kadar ne more doseči telefonskega aparata. Ob klicu se na zaslonu alarmnega centra oz. centra za telenego izpiše kartoteka uporabnika s pomembnimi podatki (zdravstveno stanje, kdo ima rezervni ključ stanovanja, koga od skrbnikov je potrebno najprej obvestiti itd.). Ob klicu se uporabnik običajno pogovori z operaterjem centra ali dežurno negovalno osebo, ki mu pove vzrok klica. Med pogovorom je lahko uporabnik oddaljen od telefona tudi več metrov ali tudi v drugem prostoru. Operater nudi osnovno pomoč (nasvet, informacijo, tolažbo, pogovor...), če pa je potrebno, obvesti skrbnike ali ustrezno službo in koordinira izvajanje pomoči. Z osebo ostaja na zvezi ves čas do prihoda pomoči. Kadar operater ne more vzpostaviti pogovora z osebo, ki je klicala, ukrepa v skladu s splošnimi navodili in individualnimi podatki iz kartoteke uporabnika.

Obseg varovalno-alarmnega sistema je seveda mogoče tudi nadgraditi in ga prilagoditi potrebam varovane osebe. Gre za dodatne naprave (detektorje oz. senzorje - tipala), ki varovancu pomagajo nadomeščati izgubljene ali oslabljene sposobnosti, in namenske naprave, s katerimi je mogoče spremljati funkcionalno zdravje varovanca v domačem okolju ter opozoriti skrbnika na te spremembe. Oglejmo si nekatere.

Konkreten primer tega področja v Slovenji je telefon Lifeline oz. Rdeči telefon, ki ga izvajajo Centri za pomoč na daljavo. Prvi tak center je bil ustanovljen leta 1992 v Ljubljani in je predstavljal inovativni model izvajanja storitev varovalno - alarmnega sistema v Sloveniji (takrat imenovanega »Halo pomoč«). Na podlagi izkušenj ljubljanskega modela ter analize pristopov raznih držav je Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeva predvidelo 10 regionalnih centrov za pomoč na daljavo od katerih je aktivno delovalo le pet (Ljubljana, Maribor, Celje, Koper in Nova Gorica). Iz opravljenih raziskav in poročil je vidno, da je število uporabnikov Rdečega telefona sicer naraščalo, a jih še ni veliko. V letu 2008 je npr. to storitev uporabljalo 370 oseb (0,1% populacije starejših od 65 let) v celotnem obdobju pa 1100 (0,3% populacije starejših od 65 let), kar nas v okviru 16 evropskih držav uvršča na sam rep lestvice (npr. v Angliji v istem obdobju 16%).

Kot je iz prikazanega razvidno, telenega na domu v osnovi obsega:

Telenega je hitro rastoča se panoga na področju telezdravja in zdravstvenih storitev nasploh, v kateri medicinske sestre oz. negovalno osebje igrajo čedalje bolj pomembno vlogo. Zaradi naraščajočega števila starejše populacije in posledično kroničnih bolezni in stanj, je čedalje večje povpraševanje po medicinskem negovalnem osebju (medicinskih sestrah...), ki opravljajo zdravstveno nego na domu. Seveda je za to potrebno ustrezno znanje in izkušnje in to na strani ponudnika storitve (zdravnik, medicinsko negovalno osebje...), kakor na strani prejemnika storitve (bolnik, starostnik, zdravstveni delavec ...) s področja uporabe tehnologij za izvajanje telezdravstva in telenege v praksi. Ob usposobljenem osebju ima seveda ključno vlogo zanesljivost opreme, saj se uporabnost telenege  zmanjša ali celo izniči, če je povezava preveč krat prekinjena bodisi iz tehničnih razlogov ali če ustrezno izobraženo in kompetentno osebje ni na voljo.

            V zadnjem času je v smislu telenege veliko govora tudi o prednosti tako imenovanih pametnih skupnosti, mest in še posebej o pametnih - inteligentnih domov. To so življenjska okolja, v katerih se z uporabo senzorjev, aktuatorjev in sodobnih informacijsko-komunikacijskih tehnologij izboljšujejo kakovost in učinkovitost različnih storitev ter posledično kakovosti življenja. V tem delu nas zanimajo predvsem pametni - inteligentni domovi (ang. smart home), ki po definiciji Slovenskega društva za medicinsko informatiko pomeni integrirane pametne, fleksibilne rešitve s širokim naborom pripomočkov, naprav in tehnologij, ki prilagojene posamezniku zagotavljajo čim večjo stopnjo samostojnosti in izboljšujejo kakovost življenja posameznika. Po Mannu (Jenko in dr. 2006) sestavlja pametni dom 8 nivojev, in sicer:

Seveda se pametni domovi glede na zahtevnost in namen med seboj precej razlikujejo. V sklopu trenutne telenege so uveljavljene predvsem enostavnejše različice, namenjene starejšim ljudem z običajnimi starostnimi zdravstvenimi težavami in raznimi nivoji invalidnosti (varovana stanovanja - hiše). Običajno pokrivajo tri glavna področja, in sicer: področje hišne avtomatizacije, podpornih tehnologij (osnovni varovalno-požarni sistem) in multimedije, kjer širokopasovni priključek v internetno omrežje omogoča dostopnost e-rešitev.

Kot primer kaže na tem mestu omeniti Dom IRIS (Inteligentne Rešitve in Inovacije za Samostojno življenje), projektno zasnovani pametni dom za starejše in invalide v Ljubljani s površino 90 m². V razvoju projekta so in še sodelujejo Inštitut za rehabilitacijo, Vlada RS, Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, Direktorat za informacijsko družbo in Fakulteta za elektrotehniko ter podjetja Smart Com, MKS in SETCCE. V tem domu oz. demonstracijskem stanovanju so ustvarjene razmere, ki starejšim osebam in invalidom omogočajo visoko stopnjo funkcionalne samostojnosti in neodvisnosti bivanja. Prilagojena oprema, pripomočki in številni sodobni elektronski sistemi omogočajo upravljanje bivalnega okolja in nadzor nad njim, kar zagotavlja varno in kakovostno bivanje. V stanovanju so demonstracijsko nameščeni oprema in različni tehnični pripomočki, od enostavnejših do najzahtevnejših, ki so v pomoč osebam z različnimi vrstami invalidnosti in starejšim osebam. Namen doma IRIS je torej, omogočiti starejšim in invalidnim osebam spoznati ter preizkusiti najnovejše pripomočke in tehnologijo, ki jim omogočajo samostojnejše in varnejše bivanje v domačem okolju.

     Teleizobraževanje (ang. Tele-education) omogoča zdravstveno-medicinsko izobraževanje tako zdravnikom, zdravstvenemu osebju kot pacientom. Čeprav lahko vse veje telezdravstva uporabljamo z namenom izobraževanja, se je znotraj nje razvila posebna veja, ki se osredotoča na e-izobraževanje, oz. v ožjem smislu v izobraževanje na daljavo (ang. Distance education), ki je v okviru telezdravstva pridobila naziv, teleizobraževanje. V zadnjem času se pomen aplikacij teleizobraževanja veča tako na področju dodiplomskega in podiplomskega študija, kot tudi na področju stalnega strokovnega izobraževanja oz. izpopolnjevanja zdravnikov in zdravstvenega osebja, pa tudi izobraževanja splošne populacije in bolnikov, kar je povezano z že omenjenim e-Zdravstvom. Razvoj aplikacij za namen teleizobraževanja naprednim institucijam že omogoča izobraževanje na katerem koli področju, kadarkoli in kjerkoli in to na primerljivem nivoju kvalitete kurikuluma in učnega kadra, kot ga dobijo udeleženci izobraževanj po tradicionalnem principu v predavalnicah. Tudi zdravstvo oz. medicina na tem področju ne zaostaja.

Zvrsti teleizobraževanja v zdravstvu, glede na to, kdo je sprejemnik izobraževanja in kakšen je namen izobraževanja, v osnovi ločimo (slika 85):

     Klinično izobraževanje s pomočjo telekonzultacij smo že podrobneje opisali, zato se posvetimo še ostalim trem zvrstem. Klinično izobraževanje preko interneta lahko poteka na splošno strokovnem področju, ki daje osnove za izvajanje strokovnega dela nalog in na ožje strokovnem področju, s pomočjo katerega se zdravstveni delavci seznanijo z novitetami in izboljševanjem kakovosti dela, oblikovanjem odnosa do kakovosti lastnega dela in usposabljanjem za izboljšanje lastnega dela in dela drugih. Med metodami tega izobraževanja v zadnjem času zasledimo vse več učnih strategij, ki uporabljajo internet in njegove usluge v tradicionalni in mobilni obliki. Vse več je zdravstvenih portalov različnih strokovnih nivojev, wikijev z poljudno in zelo strokovno vsebino, blogov, vsebin na družabnih omrežjih (Facebook, MySpace, Twitter...), spletnih strani za izmenjavo video vsebin in slik (YouTube je prava zakladnica videoposnetkov in animacij na temo zdravstva oz. medicine) itd. Vse pogostejša je tudi uporaba zdravstvenih e-revij, e-zbornikov, e-knjig, e-učbenikov in e-monografij, v zadnjem času pa tudi spletnih izobraževalnih portalov (npr. zelo razširjen slovenski portal »e-medicina«, https://www.e-medicina.si/), virtualnih tečajev, videokonferenc, različnih simulatorskih programov različnih nivojev in področij medicine (npr. Inmedia simulator, TheraSIM, vSIM for Nursing, Visible Patient itd.) itd.

E-izobraževanje oz. teleizobraževanje predstavlja dobro priložnost za izobraževanje ter dostop do znanja in informacij, saj omogoča fleksibilnost, neodvisnost ter samostojno učenje in je vsaj primerljivo, če ne bolj učinkovito kot tradicionalne oblike izobraževanja, stroškovno in časovno pa ugodnejše. E- izobraževanje ima številne prednosti, žal pa številne ovire omejujejo njegovo uporabo (nezadostna oprema, sposobnosti in znanja uporabe sodobne IKT, naklonjenost tradicionalnim oblikam izobraževanja itd.).

Ali bo nekoč izobraževanje in strokovno izpopolnjevanje s pomočjo e-storitev samoumevno? Dejansko sodobno izobraževanje vedno manj temelji na obveznem fizičnem sedenju v predavalnicah, saj je vedno bolj pomembna predvsem uspešna absorpcija znanj in čim hitrejša uporaba le-teh v praksi. Če so znanja primerna in kot taka tudi korektno uporabljena, je navsezadnje popolnoma vseeno, kako so bila ta znanja pridobljena: na zanimivih ali dolgočasnih predavanjih, na tradicionalno  ali telekonferenčno zasnovanih predavanjih, v suhoparnih tradicionalnih učbenikih, knjigah, revijah ali multimedijsko zasnovanih e-učbenikih, e-knjigah in e-revijah, na spletnem portalu, wiki straneh ali blogu itd. Metode, ki bodo prevladale, bodo posledično izbrali uporabniki sami, ti pa so vsako leto mlajši in vsako leto bolj navajeni živeti s spletnimi in mobilnimi storitvami. Odgovor se torej kaže kar sam od sebe: e-izobraževanje oz. teleizobraževanje zdravstvenih delavcev s pomočjo e-storitev bo v prihodnosti samoumevno in se mu nebo mogoče izogniti.     

     Naslednja zvrst teleizobraževanja v zdravstvu je akademski študij preko interneta, torej dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje na daljavo, ki daje kot rezultat diplomo določenega nivoja. V bistvu je to e-izobraževanje, torej organizirana oblika prenosa znanja študentom na oddaljeni lokaciji ali znotraj fakultetne ustanove s pomočjo IKT. Vključuje uporabo elektronskih učnih okolij (e-predavalnic), ki omogočajo uporabo elektronskih učnih gradiv, izvajanje določenih aktivnosti povezanih s samostojnim delom in sinhrono ter asinhrono komunikacijo med udeleženci izobraževalnega procesa.

V osnovi lahko ločimo tri oblike izobraževanja, ki se na področju naše obravnave, razlikujejo po tehnološki oz. IKT podpori izobraževalnemu procesu, in sicer:

V svetu in razvitejših državah Evrope je tak študij na področju zdravstva oz. medicine že uveljavljen (npr. Open University v Veliki Britaniji), v Sloveniji pa poteka še vedno v tradicionalni obliki z bolj ali manjšo podporo IKT, največ v obliki Moodle spletnih učilnic. Trenutna izjema je npr. študij na daljavo Socialne gerontologije na Alama Mater Europea v Mariboru.

Ostaja nam še zadnja zvrst teleizobraževanja, to je informiranje in izobraževanje javnosti preko interneta. Je najpogostejša oblika e-izobraževanja in je v osnovi vezana na že opisano področje eZdravstva. Kot smo že povedali, je internet izjemno  bogat in dragocen vir različnih vsebi na temo zdravja, saj lahko uporabniki zdravstvenih informacij na spletu dostopajo do skoraj neomejenega spektra gradiv različnih tipov (laičnih, strokovno medicinskih, alternativnih), vsebin (o redkih stanjih in boleznih, najnovejših odkritjih v medicini, alternativnih načinih zdravljenja, kontaktnih podatkih o zdravnikih in zdravstvenih ustanovah) in izvora. V osnovi lahko teleizobraževanje  v smislu informiranja in izobraževanja javnosti preko interneta delimo na:

     Telekirurgija (ang. Telecirurgy) predstavlja izvajanje operacij na daljavo in je produkt dolgoletnih raziskav na področju razvojne medicine in IKT tehnologij. V osnovi je kombinacija laparaskopskih tehnik, telematike, specializiranih robotov in virtualne resničnosti v operacijski dvorani. Je tretja revolucija v kirurgiji v zadnjih nekaj desetletij. Prvi dve sta predstavljali prihod minimalno invazivne kirurgije, kjer je izvedba operativnih posegov manj boleča, ležalna doba bolnikov je krajša, prav tako tudi celotna rehabilitacija, ter uvajanj računalnikov oz. sodobnih IKT kot pomočnika kirurgom. Telekirugija je z uporabo novih tehnologij - prenosa vojaške in vesoljske tehnologoje v medicino - šla še korak naprej, saj so lahko z uporabo le-te udeleženci operacijskega posega prostorsko ločeni, kar pomeni, da je v sedanjem času lahko bolnik (operiranec) na enem »koncu sveta«, kirurg operater pa je lahko tudi več tisoč kilometrov oddaljen (slika 86). Sposobnost izvajanja kompleksnih kirurških manipulacij z oddaljenih lokacij odpravlja geografske omejitve in omogoča prenos kirurškega strokovnega znanja po vsem svetu, izboljša zdravljenje bolnikov, obenem pa omogoča tudi daljinsko kirurško izobraževanje in usposabljanje medicinskega osebja.

V osnovi ločimo dve zvrsti telekirurgije in sicer (slika 86):

     Telekirurško mentorstvo v osnovi spada na področje že opisane telekonzultacije, ki predstavlja  sinhrono ali asinhrono strokovno posvetovanje zdravstvenih izvajalcev brez pacienta, in sicer na nivoju specialist - specialist, specialist - osebni zdravnik (pri manj zahtevnejših kirurških posegih), lečeči zdravnik - medicinsko ali negovalno osebje, mentorstvo, izobraževanje, teleprisotnost itd. Telekirurško mentorstvo predstavlja podobno kot telekonzultacije za podporo kliničnemu odločanju trenutno najpogostejšo obliko uporabo telekirurgije,

     Robotska kirurgija oz. robotska telekirurgija je tisto področje telekirurgije, ki ga želimo nekoliko podrobljene obdelati. Uporaba robotov v medicini je stara komaj dobrih dvajset let, vendar ima vse večjo področje uporabe, še posebej pri kirurških posegih. Skoraj ni več področja medicine, kjer roboti nebi bili uporabljeni v določeni obliki, kot npr. v oftalmologiji, otorinolaringologiji, urologiji, ginekologiji, kardiologiji, nevrologiji, ortopediji itd. Lahko rečemo, da je kirurška robotika najbolj fascinantno interdisciplinarno področje medicinske tehnike zadnjega časa, in to zaradi kompleksnosti človekove anatomske strukture, visoke občutljivosti in delikatne funkcionalnosti tkiva, tehnoloških in informacijsko-računalniških rešitev, ki v aktivnem sodelovanju omogočajo zelo dobre rezultate. Medicinski roboti so lahko vključeni v medicinske postopke na različne načine in z različnimi stopnjami samostojnosti, oz. interakcije s kirurgom in pacientom. Glede na to ločimo tri vrste medicinskih robotov, in sicer (slika 86):

1. Nekateri roboti imajo vlogo nesamostojnega "asistenta", tj. kirurški poseg izvajajo kot pomočniki kirurgu, da izvede natančnejši in lažji operativni poseg. Pomembne prednosti, ki jih taki roboti zagotavljajo kirurgu so npr. skaliranje, preprečevanje tresenja (pri majhnih premikih - rezih ali zaradi utrujenosti), doseganja točne globine prodiranja določenega instrumenta,  natančne poti prostorskega gibanja instrumenta itd. Primer takšnega načina dela so npr. biopsije, namestitev elektrod, katetri, vrtanje lobanje in drugih kosti ter podobno.
2. Roboti, ki opravljajo celotne ali delne operativne posege samostojno, brez vodenja kirurga, so avtonomni roboti. Za tak način dela so v glavnem že vsi tehnični in medicinski  robni pogoji rešeni - vnaprej programirani. Čeprav so večinoma bile že rešene vse tehnične težave, ti roboti še niso v široki uporabi in to predvsem zaradi etičnih razlogov. Najpogosteje samostojno opravljajo le delne operativne posege, ostalo pa kot roboti asistenti.
3. Tretja vrsta robotov so telekirurški roboti - naprave z daljinskim upravljanjem (npr. robot da Vinci, Zeus..), ki jih v celoti vodi kirurg, ki pa ni nujno, da se nahaja v operacijski sobi. To so naprave, ki imajo tri ključne sestavne elemente: izvajalske manipulatorje (najpogosteje laparoskopske instrumente - 2 do 5), glavno napravo za upravljanje in nadzor ter vizualizator s konzolo za delo kirurga. Glede razdalje med kirurgom, ki upravlja medicinskega robota in bolnikom, na katerem robot opravlja voden operativni poseg, ločimo:

• robotsko telekirurgijo manjših razdalj (običajno ista operacijska soba), kjer kirurg s krmiljenjem robotskih rok, uporabo tehnike skaliranja gibov (veliki gibi rok kirurga se skalirajo (pomanjšajo) v zelo natančne, majhne gibe brez tresljajev, z izjemno natančno kontrolo sile - pritiska, globine...), slikovno 3D povečavo, večopravilnostjo, vključevanjem virtualne in dopolnjene resničnosti itd., opravlja zelo zahtevne operativne posege natančneje in manj invazivno kot v tradicionalni kirurgiji.
• robotsko telekirurgijo večjih ali zelo velikih razdalj (kirurg ni v istem kraju kot bolnik, ki ga operira - običajno na zelo oddaljenem kraju). Eden pomembnejših prvih takšnih posegov (prekooceanska operacija) je bil izveden leta 2003 v Strasbourgu (slika 87). Bolnici so na ta način operirali žolčne kamne. Kirurg operater je poseg opravljal v New Yorku, bolnica pa je bila v operacijski sobi v Strassburgu. Operater je vodil računalniškega robota preko delovne postaje - manipulatorja in preko telekomunikacijskega omrežja prenašal ukaze na robota, ki je ukaze operaterja izvajal. Pri prenosu slike je bila časovna zakasnitev med resničnimi kretnjami kirurga in tistega, kar je prikazoval ekran, 155 milisekund. Z napredkom sodobnih telekomunikacij se ta čas seveda krajša.

To seveda ni bila prva operacija na daljavo, toda do takrat operater ni bil zaradi časovne zakasnitve nikoli oddaljen od operiranca več kot nekaj sto kilometrov (oddaljenost med New Yorkom in Strasbourgom je več kot 7000 km). S tem posegom je bil narejen pomemben korak naprej v telemedicini, saj od takrat dalje strokovnjaki operirajo in sodelujejo pri operacijah kjerkoli po svetu, pa čeprav so oddaljeni več tudi tisoč kilometrov.

Manipulatorje v zadnjem času pri tej vrsti telekirurgije vse pogosteje zamenjujejo t.i. podatkovne rokavice (ang. Data Glove) za izjemno natančen (skaliran ali neskaliran) prenos gibov na daljavo.

 

    Medicinski roboti       

        Kot smo že videli, medicinski roboti v zadnjem času zavzemajo vse pomembnejše mesto v sodobni medicini, še posebej v kirurgiji, vse pogostejša uporaba pa je vezana tudi na t.i. servisne robote, to je robote za pomoč in nego bolnim, nepokretnim, hendikepiranim osebam ali pa starostnikom z omejenimi zmožnostmi.  Izjemno velika pričakovanja pa so vezana na nanotehnologojo, še posebej na  nanomedicinske naprave v obliki gibljivih nanorobotov, opremljenih z brezžičnimi oddajniki, ki bodo krožili po krvnem in limfnem obtoku ter poslali opozorilo vsakič, ko bi se porušilo kemično ravnovesje. Podobne fiksne nanonaprave, vgrajene v živčni sistem, bodo nadzirale srčni utrip, možgansko dejavnost in druge funkcije. Najnaprednejša oblika nanomedicine bo uporaba nanorobotov kot miniaturnih kirurgov. Takšne naprave bodo lahko popravile poškodovane celice ali vstopile v celico in nadomestile poškodovano celično strukturo ali ji pomagale. Na najvišji stopnji bodo nanonaprave lahko nadomeščale in razmnoževale same sebe ter popravljale genetske pomanjkljivosti, bodisi s popravljanjem ali nadomeščanjem molekul DNK.

Robot je stroj, ki ga nadzoruje računalnik in ga lahko programiramo, da samostojno opravlja določeno opravilo. Roboti so v zadnjem času prava in ekonomična rešitev za vrsto del in vse kaže, da bodo kaj kmalu prevzeli vse več opravil, ki jih je doslej opravljal izključno človek. To se lepo vidi v razvitih deželah (Japonska, Skandinavske dežele, Amerika...). Očitno je, da se bo vsaka dežela ali industrijska veja, ki ne bo sledila temu razvoju, znašla v težavah, kajti tovarne, ki bodo imele robote, bodo proizvajale z nižjimi stroški, kvalitetnejše in se bodo hitreje prilagajale tržišču.

Osnovni razlogi za avtomatizacijo in robotizacijo so zniževanje stroškov, razbremenitev človeka ter zagotavljanje zmogljivosti in kakovosti proizvodnje, vse to pa vpliva na skrajšan čas izdelave, večjo zmogljivost in zniževanje proizvodnih stroškov. Prav tako pa je tudi zdravju škodljivo in monotono delo v zadnjem času eden izmed pomembnih razlogov za uvajanje robotizacije. Eden izmed ključnih razlogov je tudi dejstvo, da nekaterih nalog z ročnim delom in človeškimi zmožnostmi ni mogoče več učinkovito izvrševati. Človek namreč na ročno vodenem obdelovalnem stroju ni zmožen zagotoviti gibanja orodja po zapletenih krivuljah prostora, časa, točnosti in natančnosti obdelave, ki jih omogočajo sodobni več osni obdelovalni stroji - industrijski roboti. Podobno je pri uporabi robotov za varjenje, barvanje itd., kjer je poleg kakovosti pomembno predvsem zdravje človeka. Pri sestavljanju npr. robotizacija zagotavlja čase izdelave in ustrezno kakovost, ki jih človek z ročnim delom ne more več doseči (primer avtomobilska industrija).

Glavne lastnosti robota so fleksibilnost, reprogramabilnost in adaptivnost, kar pomeni, da lahko namembnost in uporabo robota enostavno in zelo hitro spremenimo.  Robot je iz tehničnega vidika sistem, sestavljen iz treh glavnih delov:

1.       mehanskega dela, kamor spadajo segmenti, motorji in zavore,

2.       informacijskega dela, ki zajema računalnik, krmilnik in sistem vodenja ter

3.       senzorjev, kot so senzorji sile, pospeškov, pomika, umetni vid itd.

Vsak robot vsebuje mehanski in informacijski del, ni pa nujno, da vsebuje tudi senzorje. Senzorjev npr. ne potrebujejo industrijski roboti, saj običajno izvajajo ciklično ponavljajoče-se gibe, npr. pri stregi, barvanju, varjenju, meritvah itd. Senzorji namreč zajemajo podatke iz okolice, kar pomeni dodatno obdelavo podatkov, sposobnost določanja bistva podatka, omogočanje načina reagiranja glede na informacije itd.

Robotika se je skozi razvoj hitro in učinkovito razvijala. Rezultat tega je veliko različnih vrst robotov, tako glede na obliko, kot glede na delovanje oziroma uporabo. Načelna delitev robotov je naslednja:

Seveda pa se roboti delijo tudi glede na obliko oz. zgradbo, pri čemer ločimo (slika 88):

Razvojno gledano, ločimo tri generacije robotov, in sicer:

Glede nevarnosti, ki glede uporabe in nadaljnjega razvoja robotov lahko grozi človeštvu, je že leta 1942 znani pisatelj znanstvene fantastike Isaac Asimov, v svojih knjigah zasnoval 4 osnovne zakone robotike, in sicer:

V novejšem času so nastali še dodatni zakoni, kot npr.:

Na žalost so podani zakoni slabo upoštevani v realnem svetu. Že danes številni napredni roboti uporabljeni v vojaške namene, direktno kršijo 1. zakon robotike!

     Medicinske robote v osnovi delimo na:

    Storitveni medicinski roboti (ang. Service Medical Robots) pokrivajo v zadnjem času pomembno in vse širše področje v medicini in zdravstvu nasploh. Ločimo dve osnovni vrsti teh robotov, in sicer:

     Robotski pomočniki (ang. Assistive Robots) (slika 89) pokrivajo široko klinično področje in še posebej vse širše področje nege bolnih, nepokretnih, invalidov, v zadnjem času pa tudi starostnikov z omejenimi zmožnostmi samostojnosti in starostnih zdravstvenih ter socialnih težav. Tako lahko servisni robot te vrste pomaga pri zagotavljanju hrane in pijače, pri osebni higieni, opravljanju določenih del in aktivnosti prostega časa, dvigu in prenosu bolnika, zagotavlja mobilnost ter vrsto drugih splošnih in tudi zdravstvenih opravil (doziranje zdravil, preventivna merjenja, opravljanje manjših kliničnih posegov itd.). Robot je lahko samostojen ali pa nameščen na uporabnika oz. invalidske naprave (npr. posteljo, invalidski voziček itd., slika 89). Splošna zahteva za te »pomočnike« je, da so enostavni za uporabo in prilagodljivi sposobnostim manipuliranja uporabnika. Obstaja več dejstev, ki podpirajo dolgoročno rast trga robotskih pomočnikov za bolne, starejše in prizadete osebe, med temi pa je gotovo najpomembnejše dejstvo, da je vse več začasno in trajno invalidnih ali prizadetih oseb, kot tudi vse večji delež starejši ljudje na svetu ki potrebujejo ustrezno nego in oskrbo. Cilj te robotske tehnologije je, da razvije storitvene robote, ki bodo imeli možnost interaktivne komunikacije s pacientom, mu nuditi celovito oskrbo oz. pomoč v vsakodnevnih poslih in s tem uporabniku omogočiti čim bolj kakovostno in manj stresno življenje, primerljivo običajnim ljudem.

     Rehabilitacijski roboti (ang. Rehabilitation Robots)(slika 89) pomagajo invalidom v tistih dejavnostih, ki jih sami ne morejo izvajati ali pa so vključeni v terapijo za ljudi, ki to počnejo zaradi potreb po izboljšanju njihove fizične funkcionalnosti. Področje rehabilitacijskih robotov je v splošnem razdeljeno na terapijo in pomoč. Poleg tega, rehabilitacijski roboti vključujejo protetiko, stimulacijo živcev in naprave za nadzor ljudi pri vsakodnevnih aktivnostih. Razlikujemo naslednje kategorije rehabilitacijskih robotov (slika 89):

Oglejmo si nekaj značilnih izvedb storitvenih medicinskih robotov, ki v osnovi prikazujejo bistvo njihovega delovanja in področij uporabe.

  Lokomat (podjetja Hocoma AG, https://www.hocoma.com/us/solutions/lokomat/ ) - terapevtski robot, izdelan za vrnitev funkcionalnosti spodnjih ekstremitet odraslih pacientov in otrok, ki so jo deloma ali v celoti izgubili. Sestoji iz egzoskeletnega robota, naprave za hojo in ortoz, ki so prilagdljive odraslim pacientom in otrokom starejšim od 6 let (slika 89). Terapija na Lokomatu na zabavan in interaktiven način, skozi video igre, vspodbuja pacijenta, da naredi določeno vrsto gibov (tudi več krat), kar pospešuje njegovo zdravljenje. Štirje pogonski vzvodi (dva na nogo) premikajo kolke in kolena, medtem ko je bolnikova telesna teža razporejena po dodatno potrebni opremi. Dodatno motivacijo pacient dobi s povratnimi informacijami s pomočjo natančnih merjenj opravljenega (dela preko senzorjev, ki se nahajajo v ortozah kolena in kolkov). Na ta način ima pacient stalen vpogled v njegovo zdravstveno stanje in predvsem v izboljšave le-tega.

  Phoenix (podjetja SuitX, http://www.suitx.com/phoenix) - terapevtski robot (egzoskeletna proteza) predstavlja avtomatizirano protezo za spodnji del telesa (slika 89), ki z uporabo bergel omogoča hojo nepokretnim osebam tako, da za njih premika in krči noge. Sestoji iz modula za kolke, dveh modulov za kolena in dveh modulov za stopala, ki se lahko uporabijo bodisi ločeno, bodisi skupaj, tako da oblikujejo popolni egzoskeletni sistem. Maksimalna hitrost hoje je 0,5 m/s (1,8 km/h) in lahko traja 4 ure, parametri hoje pa se lahko spreminjajo in kontrolirajo preko aplikacije za Android.

  Armeo spring (podjetja Hocoma AG, https://www.hocoma.com/us/solutions/armeo-spring/) je terapevtski robot za rehabilitacijo roke in dlani (slika 89). Omogoča samoiniciativno terapijo v prostoru; pacienti izvajajo 3D poteze, ki jim pomagajo pri rehabilitaciji poškodb. Naprava motivira uporabnike z prikazom določenih aktivnosti in nalog na zaslonu, jim daje povratne informacije o kakovosti vaj ter analizira in dokumentira njihov napredek. Robot se uporablja v rehabilitaciji možganke kapi, multipla sklerozi, cerebralni paralizi pri otrocih, poškodba hrbtenice, nevroloških poškodbah (tumorji, ciste..) itd.

  I-limb^TM (podjetje Touch Bionics, http://www.touchbionics.com/products/active-prostheses/i-limb-quantum ) -  je bionična roka, za katero je značilna modularnost in decentraliziran pogonski sistem (slika 89) prstov, palca in zapestja; skoraj povsem posnema delovanje človeške roke s ponudbo širokega spektra gibanj in posegov. Pogonski sistem ima dva litij-ionski akumulatorja, ki v povprečju zadoščata delu za ves dan. Bionična roka je primerna za osebe s prirojeno okvaro roke in amputacijo okončine na zapestju ali podlakti, pod pogojem, da nimajo živčno mišičnih bolezni in nimajo kognitivnih okvar, saj se primarni nadzor izvaja s pomočjo mišičnih impulzov oz. EMG signalov.

  Robotizirani invalidski vozički (npr. http://www.matiarobotics.com/ , http://iiw.kuleuven.be/onderzoek/acro/robotic-wheelchairs , https://www.youtube.com/watch?v=cnRg4SjhHxs , http://www.activemobility.com.au/jaco-robotic-arm.html) - predstavljajo električne invalidske vozičke opremljeni z računalniki, senzorji in ustreznimi senzorji. Robot se lahko premika v prostoru samostojno, pol samostojno ali vodeno. Različni uporabniški vmesnik omogočajo uporabniku, da deluje v treh načinih: ročno, z uporabo nadzorne plošče in različnih oblik uporabniških vmesnikov (npr. krmilna palica, naglavna krmilna palica, EMG kapa itd). Za ljudi z točno določenimi omejitvami gibanja je na izbiro veliko izvedb robotskih vozičkov, kot npr. avtonomni robotski invalidski vozički, samohodni robotski vozički, invalidski vozički kombinirani z robotsko roko, robot invalidski voziček itd. Slednji omogoča uporabniku varno gibanje po neravnih površinah in terenu s preprekami (ovire, stopnice..), kar ostali nebi bili zmožni.

  V zadnjem času je razvito tudi veliko število storitvenih medicinskih robotov - robotov pomočnikov, za klinične, negovalne (dvigovanje, premeščanje bolnikov..) in hišne namene. Tako npr. Service Robot Twendy-One (slika 89), izdelan na Univerzi v Wasedi, zaradi svoje mobilnosti in sposobnosti razumevanja človeškega ukazov uspešno pomaga invalidom in zdravstveno prizadetim osebam; je eden najsodobnejših predstavnikov storitvenih medicinskih robotov. Velikost in obseg gibanja roke in robotskega zapestja so enake velikosti kot pri povprečni odrasli ženski. Roka ima sedem stopenj svobode, medtem ko ima zapestje trinajst stopinj svobode za izjemno spretno prijemanje in premeščanje stvari.  Zglob na sredini telesa robota ima štiri stopnje svobode gibanja in omogoča robotu, da se upogne in pobere predmet na tleh. Z ustreznimi zaščitnimi ukrepi lahko ti roboti močno izboljšajo življenje invalidov, pacientov in starejših oseb.

Naslednja vrsta medicinskih robotov so kirurški roboti, ki smo jih z stališča telemedicine delno že opisali.  Videli smo, da jih glede na vključenost v medicinske postopke in glede na načine ter stopnje samostojnosti, oz. interakcije s kirurgom in pacientom, delimo v tri pomembnejše skupine, in sicer na robote "asistente" (kirurški poseg izvajajo povsem vodeni s kirurgom), avtonomne robote (operativne posege opravljajo povsem samostojno, brez vodenja kirurga) in  telekirurške robote (naprave z daljinskim upravljanjem, pod vodstvom kirurga oz. skupine kirurgov, ki pa ni nujno, da je/so na istem mestu oz. kraju oz. državi oz. celo celini) (slika 86). Kirurška robotika je definirana kot  »kirurški postopek ali tehnologija, ki v interakciji med kirurgom in pacientom dodaja še napravo izboljšano z računalniško oz. IKT tehnologijo, ki med operativnim posegom prevzame tudi določeno stopnjo svobode nadzora, ki je do sedaj bila v popolnosti rezerviran za kirurge« (SAGES-MIRA Robotic Consensus Grupe). Ta opredelitev vključuje mikromanipulatorje, teleoperirativne endoskope in konzolne manipulatorje. Kirurški roboti omogočajo  opravljanje operativnih posegov na milimeterskem in še manjšem nivoju (npr. mikrokirurgija s tehniko skaliranja), omogočajo dostop do operativnega mesta preko zelo omejenega prostora (minimalno invazivno delovanje - laparoskopija) in omogočajo zelo natančna gibanja instrumentov, ki jih je mogoče ponavljati, krmiljenje več instrumentov hkrati itd. Prednosti teh postopkov so gotovo izboljšave kirurških sposobnosti: ojačan in dopolnjen vid (povečave, spremembe zornih kotov, vključevanje navidezne in dopolnjene resničnosti itd.), programirano ravnanje s tkivi in pridobivanje informacije o tkivih,  neobčutljivost na utrujenost, tresenje in motnje okolice,  direktna uporaba slik pridobljenih iz zahtevnejših medicinskih naprav (npr. CT, MRI, RTG...), povečana natančnost navigacije in pozicioniranja kirurških instrumentov na ciljni točki,  obvladovanje in beleženje prostorskih točk uporabe instrumentov, široke možnosti hkratnih konzultacij z ustreznimi specialisti, snemanje posegov za arhiviranje, izobraževanje in raziskovalno dejavnost itd. Kirurški roboti so pomembni še posebej v okoljih sovražnih in nevarnih za  ljudi, kot so podvodno, vesoljsko ali vojaško - bojno okolje.

     Oglejmo si nekaj značilnejših izvedb kirurških robotov, ki v osnovi prikazujejo bistvo njihovega delovanja, strukturo in področja uporabe.

  Robodoc (podjetja Curexo, http://www.robodoc.com/professionals.html ) - se uporablja pri oblikovanju in zamenjavi kolkov in pri operaciji kolena (slika 90). Robodoc skupaj z Orthodocom (delovna postaja za načrtovanje operativnih posegov) uporablja CT slike pacienta pred operacijo, da z njimi in ustrezno programsko opremo pripravi virtualni 3D model kosti ali sklepov. S tako pridobljenim 3D modelom lahko kirurg pred operacijo natančno opredeli pomembne točke na kosti, velikost in položaju proteze, anatomijo zgloba, gostoto kosti itd. Obdelavo kosti lahko robot  opravlja brez neposrednega nadzora kirurga z veliko natančnostjo posega (notranja točnost robota je 0.5 mm).  

  Neuromate (podjetja Renishaw, http://www.renishaw.com/en/neuromate-stereotactic-robot--10712 ) - predstavlja robota s pet rotacijskimi osmi, ki zagotavljajo torej 5 stopenj svobode. Robot je nameščen na trikotnem ohišju, ki vsebuje elektroniko za napajanje (slika 90). Spodnji del ohišja je podaljšan v roko, ki se uporablja za trdno povezavo lobanje pacienta z ustreznimi instrumenti. Sterilnost sistema se doseže z ovijanjem robotske roke s sterilnimi ovoji. Neuromate se najpogosteje uporablja pri biopsiji in odstranitvi lobanjskih tumorjev. Z uporabo slik pred operacijo, se omogoča vizualizacija mest operiranja v realnem času, tako da kirurg lahko natančno lokalizira tumor. Notranja natančnost sistema je 0,75 mm z ponovljivostjo 0,15 mm.

  Eden najuspešnejših robotov, ki se uporablja od leta 2000 naprej, je kirurški robot Da Vinci, ki ga je razvilo podjetje Intuitive Surgical Inc (http://www.davincisurgery.com/ ). Sestavljajo ga tri komponente, in sicer kirurška konzola, operacijska miza s 4 robotskimi rokami s katerimi upravlja kirurg (ena za upravljanje kamere in tri za upravljanje instrumentov) in 3D-vizualni sistem visoke ločljivosti (slika 90). Roke robota gredo skozi rez premera 1 centimeter v notranjost pacientovega telesa, podobno kot med laparoskopskim posegom. Tako imenovana ‘minimalno invazivna' metoda je veliko manj tvegana kot običajna operacija, poleg tega pa je s kirurškim robotom mogoče zdraviti veliko več pacientov. Med robotsko operacijo je bolnik nameščen na posebno operacijsko mizo, operacijo pa izvaja robotska roka, ki jo upravlja kirurg s pomočjo konzole. Celoten postopek je mogoče spremljati prek visokoločljivega, tridimenzionalnega endoskopa in povezanega sistema za obdelavo in prenos slike.

  Pomemben predhodnik kirurškega robota Da Vinci je bil ZEUS, s katerim je bila leta 2003 opravljena prva že omenjena transatlantska telekirurška operacija (New York -Strasbourg). Razvilo ga je podjetje Computer Motion. Sestoji iz dveh komponent, in sicer kirurške konzole z 2-D slikovnim sistemom (podoben standardni laparoskopiji) in operacijske mize s 3 robotskimi rokami s katerimi je upravljal kirurg.

     Kot smo že povedali, so izjemno velika pričakovanja vezana na nanotehnologojo, še posebej na  nanomedicinske naprave v obliki gibljivih nanorobotov.  Pojem "nanotehnologija" se sedaj uporablja kot celovit izraz za področja znanosti, inženiringa in tehnologij, ki svoje delo in delovanje izvajajo znotraj nano-področja. Nano področje predstavljajo vsa dejanja, ki vključujejo strukturo in kontrolo materije na razsežnosti, ki sega od 1 do 100 nanometrov (10^-9m = nm).

Nanotehnologija razkriva npr., da materiali kažejo znatno drugačne lastnosti, ko so zmanjšani na nano velikost. Na primer, inertni materiali, kot je platina, postanejo katalizatorji, stabilni materiali kot aluminij postane vnetljiv, trdni material, kot je zlato na sobni temperaturi postane tekoče, izolatorji pa postanejo prevodniki kot je to na primeru silikona itd. Takšne nove lastnosti in možnosti so izjemne, lahko se enačijo z odkritjem novih materialov, kar človeštvu ponujajo povsem nove možnosti za napredek znanosti.

Nanoroboti imajo v zadnjem času poseben pomena za raziskave nanomedicine. Predvideva se, da bi lahko skupina nanorobotov služila kot protitelesa ali protivirusna zdravila pri bolnikih s okvaro imunskega sistema ali pri boleznih, ki se ne odzivajo na klasične ukrepe. Obstaja tudi niz drugih možnosti medicinske aplikacije nanorobotov, kot npr. »popravilo« poškodovanih tkiv, celovita konstrukcija nadomestnih organov itd. Ena od glavnih prednosti nanorobotov  je njihova trajnost; obstajajo lahko več let, desetletja ali celo stoletja.

Nanotehnologije in nanoroboti so aplikativno večinoma še vedno na teoretični ravni, vendar vse aktivnejše znanstveno raziskovalno delo in prve praktične rešitve uporabe na tem področju, še posebej v medicini, kažejo izjemne možnosti že v bližnji prihodnosti. Tako se velike možnosti medicinskih nanorobotov kažejo na področju zgodnje diagnostike in ciljnega zdravljenja raka (nanoroboti z kemoterapevtskim zdravilom), v biomedicinski instrumentaciji in kirurgiji, možnosti stalne kontrole ter zdravljenja kroničnih bolezni (npr. diabetesa, kardioloških problemov..) itd.  

Slika 91 prikazuje načrtovan prerez in s tem osnovno strukturo nanorobota. Robot se premika s pomočjo repa, opremljen je s kamero (oseba, ki ga  nadzoruje lahko vidi v katerem in kakšnem okolju se nahaja) ter kapsulo z zdravili; drugi modeli nanorobot pa lahko imajo tudi dodatne funkcije in »orodja«, kot npr. orodja za povezovanje celic, zajemanje virusov in bakterij, subminiaturne laserje in razne instrumente (sonde, nože, dleta...) za nanokirurške posege itd.

     Čeprav nekateri znanstveniki in inženirji verjamejo, da so aplikacije nanorobotov praktično neomejeno, prikažimo nekaj bolezni, ki se bodo gotovo lahko zdravile na ta način (slika 91):

Oglejmo si še nekaj načrtovanih osnovnih vrst nanorobotov, ki kažejo na pomembno uporabnost le-teh v medicini (slika 91).

        Prva vrsta nanorobotov so mikrobni nanoroboti (ang. Microbivore Nanorobots). Ti nanoroboti bi delovali podobno kot bela krvna telesa pri ljudeh, zasnovani pa so tako, da bodo veliko hitrejši kot bakterije, ki jih uničujejo. Prav tako bi morali biti sposobni odstraniti bakterijske okužbe pri bolnikih v nekaj minutah, za razliko od antibiotikov, ki potrebujejo za to veliko daljši čas. Mikrobni nanoroboti so zasnovani tako, da se njihova protitelesa "prilepijo" na določeno bakterijo, ki jo robot išče. Po "lepljenju" bakterije in protiteles, roka zagrabi bakterijo in jo postavi v notranjost nanorobota, kjer jo nato uniči. Uničene bakterije se nato sproščajo v krvni obtok kot neškodljivi elementi.

    Naslednja vrsta nanorobotov so respiratorni nanoroboti (ang. Respirocyte Nanorobots), ki bodo delali podobno kot rdeča krvna telesa v človeškem telesu, vendar bodo namenjeni za prenašanje veliko več kisika od le-teh. Ta vrsta nanorobotov je lahko zelo uporabna za paciente, ki trpijo zaradi anemije. Nanoroboti te vrste bodo vsebovali rezervarček v kateri bo kisik pri visokem tlaku, senzorje za določanje koncentracija kisika v krvi in ventil, ki bo sproščal kisik, ko bodo senzorji ugotovili, da je potreben.

     Zamašitveni nanoroboti (ang. Clottocyte Nanorobots) bodo delovali podobno  kot trombociti v krvi; trombociti se združujejo znotraj rane, da ustvarijo strdek, ki ustavi pretok krvi. Pri velikih ranah npr. se lahko pojavijo znatne izgube krvi preden strdek nastane. V tem primeru bo pomagal zamašitveni nanorobotski sistemi, ki bodo hranili posebna vlakna, dokler ne pridejo do rane. Ko pridejo v rano, razširijo vlakna, se medsebojno hitro povežejo in ustvarijo strdek.

     Ostanejo nam še t.i. celični nanoroboti (ang. Cellular Repair Nanorobots), ki bodo zgrajeni z namenom, natančnejšega izvajanja kirurških posegov. Ker bodo delovali na celični ravni, bodo takšni nanoroboti lahko preprečili in popravljali poškodbe povzročene s skalpelom.

Načini upravljanja takih nanobotov so še vedno v razvoju, temeljijo pa na komunikaciji z ultrazvočnimi signali in nano različicami obstoječih komunikacijskih elementov v makro svetu. Kot najbolj primeren material za izdelavo teh nanoroboti bo ogljik, robotska arhitektura pa bi bila modelirana po vzoru virusov in bakterij. Za premikanje robotov, bo potrebna energija, ki bi se pridobivala iz kisika in glukoze, podobno kot energijo pridobiva človeško telo.

 

  Teledelo

Kot smo videli, je telematika hitro našla svoje mesto na vseh področjih življenja in dela sodobne družbe, tako tudi v medicini, kjer je pojmovno vezana na telezdravstvo, ki uporablja telematske oz.  informacijske in telekomunikacijske tehnologije za prenos zdravstvenih informacij v klinične, administrativne in izobraževalne namene. V tej povezavi je tudi telenega, ki  uporablja IKT za prenos medicinskih informacij potrebnih za diagnostiko in terapijo pacientov na njihovem domu. V obeh primerih smo poudarili »prenos informacij«, ki pa se lahko izvaja v okviru določene institucije ali pa na daljavo - v določenem centru ali pa doma. V slednjem primeru se vse pogosteje srečamo s pojmom teledelo, ki se pojavi, ko se plačano delo opravlja izven tradicionalnega delovnega prostora, v manjšem centru ali kar doma. Pri tem delu je uporaba računalnika oz. IKT ključnega pomena, rezultati dela pa se na ustrezen način posredujejo delodajalcu, stranki ali naročniku.  Kadar govorimo o teledelu, se srečamo tudi s sinonimi tega pojma, kot npr. delo na daljavo, e-delo, delo na domu itd.

Glede na lokacije dela ločimo naslednje vrste teledela:

Glede na opisane zvrsti telezdravstva vidimo, da je tudi za zdravstvene delavce možna in primerna oblika dela teledelo, in to najpogosteje na področju telenadzora in telenege na domu. Prav diplomirane medicinske sestre in diplomirani zdravstveniki so, glede na pridobljeno znanje, izjemno ustrezen kader za to. Že v sedanjem času, še posebej pa v bližnji bodočnosti, se bodo zahteve po teh kadrih izjemno povečale. Za primer telenadzora, ki predstavlja uporabo IKT za spremljanje bolnikovega (še posebej kroničnega) kliničnega stanja, torej zbiranje kliničnih podatkov z ali brez potrebe po osebnem stiku z bolniki, omogoča torej le-ta daljinski nadzor s pomočjo katerega se lahko opazuje stanje pacienta v določenem okolju. Tako se lahko spremlja zdravstveno stanje bolnika in morebitne spremembe, ter ukrepa glede na to stanje (ki se beleži).  Namen telenadzora je torej odločitev, ali in kdaj je potrebna prilagoditev zdravljenja oz. medicinska pomoč. Podatki se prek IKT posreduje v telemedicinski nadzorni center, ki je lahko organiziran v obliki teledela na domu, mobilnega dela ali dela v telecentrih.

Podobno je tudi za primer telenega na domu, katere osnovni namen je uporabniku, ki živi doma oz. domski instituciji, priskrbeti pomoč v trenutku, ko jo ta dejansko potrebuje. Tudi v tem primeru se podatki prek IKT zbirajo in posreduje v telemedicinski nadzorni center, ki je lahko organiziran v obliki teledela na domu, mobilnega dela ali dela v telecentrih, ki te informacije lahko npr. uporablja za namene avtomatiziranih opomnikov, opazovanja pacienta na domu ali na poti, identifikacijo situacij nujne pomoči, ustrezne koordinacije socialnih in zdravstvenih servisov v lokalnem okolju itd.