• začetno obdobje,
• obdobje pospešenih aktivnosti na področju informatizacije zdravstvene nege in
• obdobje e-zdravstvene nege.

Kot vemo, je bila v zgodnjem obdobju funkcija informatizacije zdravstva omejena na relativno majhno število procesov, v glavnem finančne, administrativne in statistične narave, pozneje pa tudi k ustvarjanju baz podatkov o klinični obdelavi bolnika, od demografskih prek diagnostičnih, terapevtskih in epidemioloških do podatkov o negi, prehrani, medicinski dokumentaciji (tekoči in arhivski) itd. Prizadevanja, da bi bile tudi medicinske sestre vključene v zdravstveno informatiko, segajo že v leto 1960. Tedaj zasledimo prvi zapis o prvem računalniškem programu, ki je bil izdelan za potrebe zdravstvene nege [23]. V naslednjih letih se na tem področju ni prav veliko dogajalo, najbrž zaradi premajhnega števila medicinskih sester, ki bi jih to področje zanimalo, pa tudi nezanimanja vladnih ustanov za financiranje projektov v tej smeri. V 70-ih letih je ameriška vlada postopoma začela spodbujati in financirati računalniške projekte v zdravstvu. V tem času opažamo vse hitrejši razvoj računalniških sistemov v povezavi z zdravstvenim delovnim okolju. Medicinska znanost se hitro razvija, raziskujejo se novi načini zdravljenja podprti z IKT, vzporedno s tem pa tudi porast specializacij v medicini in zdravstveni negi. Dogodek, ki je močno zaznamoval razvoj informatike v zdravstveni negi, je bila konferenca medicinske informatike Medinfo 1980 v Tokiu pod okriljem mednarodnega združenja medicinskih informatikov IMIA, kjer se je odvijala prva ločena sekcija na temo informatike v zdravstveni negi in kjer se je pojavila tudi ideja po potrebi za organiziranje delovnih konferenc na to temo. V tem letu se je Slovenija priključila multinacionalni študiji »Potrebe ljudi po zdravstveni negi« ki jo je izvedla »Enota za zdravstveno nego Evropskega urada Svetovne zdravstvene organizacije«. Cilj raziskave je bil odkriti boljše metode dela v zdravstveni negi, boljše načrtovanje in organizirano vrednotenje rezultatov dela. Leto 1988 je leto ustanovitve Slovenskega društva za medicinsko informatiko (SDMI), ki je leta 2001 sprejel tudi sklep o ustanovitvi Sekcije za informatiko v zdravstveni negi [23].

Pomembne korak v informatizacije zdravstvene nege pomeni razvoj Mednarodne klasifikacije prakse zdravstvene nege, ki se je začel leta 1989, ko je mednarodni svet medicinskih sester (ICN) sprejel na kongresu v Seulu resolucijo, s katero je spodbudil razvoj mednarodne klasifikacije zdravstvene nege (ang. International Classification for Nursing Practice - ICNP). Osnovna ideja projekta je bila razvoj strokovnega terminološkega slovarja in klasifikacije zdravstvene nege, ki bi jo za dokumentiranje zdravstvene nege in elektronske zapise lahko uporabljale medicinske sestre v vseh strokovnih okoljih in v vseh državah sveta.

• Projekt Telenursing (1992-1994), s ciljem razvoja evropske klasifikacije zdravstvene nege, razvoja oblikovanja standardnih definicij, klasifikacij in kod, ki bi bile mednarodno primerljive ter razvoja mednarodno primerljive minimalne podatkovne baze zdravstvene nege. Prvič je bila podrobneje obdelana tudi zahteva po pomembnosti zapisa dokumentacije zdravstvene nege, seveda v vseh takratnih oblikah (zapisani, tiskani in računalniško podprti).
• Leta 1995 smo v Sloveniji uvedli kartico zdravstvenega zavarovanja (KZZ), ki je bilo v tem obdobju edino orodje v elektronski obliki, ki je povezovalo izvajalce zdravstvenih storitev. Predvidena je kot ključ za dostop do elektronskega zdravstvenega kartona, ki naj bi omogočil zbiranje osebnih zdravstvenih podatkov posameznika.
• Leta 1996 je bila objavljena alfa verzija strokovnega terminološkega slovarja zdravstvene nege (v povezavi z ICNP), prevedenega v šestnajst jezikov (tudi v slovenščino).
• Projekt Telenurse (1996-1998), kot logično nadaljevanje projekta Telenursing. Glavni cilj projekta je bil ugotoviti, s kakšnimi problemi bolnikov se medicinske sestre sploh srečujejo in kako jih razrešujejo. Pridobljeni podatki so bili strukturirani in standardizirani; nanašali so se na zdravstveno nego, s poudarkom na negovalnih problemih (negovalna diagnoza), intervencijah in rezultatih.
• Od leta 1996 do 1999 je v Sloveniji tekel projekt »Računalniški informacijski sistem patronažne zdravstvene nege«, katerega cilj je bil izdelati računalniško zasnovan informacijski sistem za podporo patronažne zdravstvene nege. Temelj sistema je bilo razviti ustrezen organizacijsko-podatkovni model, ki bi omogočal vzpostavitev računalniške baze podatkov za podporo dela patronažne medicinske sestre. V projektu je bila že uporabljena alfa verzija ICNP. V rezultatih projekta je bila zapisana za ta čas pomembna ugotovitev: »Računalniško podprt informacijski sistem prispeva k hitrejšemu razvoju in uvajanju standardizacije negovalnih diagnoz, negovalnih intervencij in rezultatov na področju patronažne zdravstvene nege. Nova kakovost, ki jo prinaša ta sistem, se kaže v boljšem načrtovanju dela, pregledu nad varovanci, družinami in predstavlja izziv za ustvarjalnejšo delo patronažne medicinske sestre.« (Šušteršič, 1999).
• Leta 1997 se je pričel mednarodni projekt WISECARE ( ang. Workflow Information Systems for European Nursing Care - Informacijski sistem za podporo dela zdravstvene nege v Evropi). Slovenija se je priključila projektu leta 1999. Namen projekta je bila sistematična uporaba kliničnih podatkov o zdravstveni negi, ki so shranjeni v elektronskem zapisu o bolniku.
• Od leta 1998 do 1999 je Slovenija sodelovala na projektu NICE iz programa Phare TEMPUS - »Informatika v zdravstveni negi in računalniško podprtem poučevanju zdravstvene nege«, ki je bil namenjen oblikovanju novega kurikuluma v visokošolskem študiju medicinskih sester.
• Leta 1998 je bila narejena raziskava med 129 slovenskimi bolnišnicami, zdravstvenimi domovi in domovi upokojencev o stanju in razvoju informacijskega sistema za področje zdravstvene nege. Ugotovljeno je bilo, da je bila zdravstvena nega vključena v računalniške programe v manj kot polovici zavodov. Najbolj razviti programi so bili v domovih za ostarele, v zdravstvenih domovih pa je bila v informacijski sistem vključena le patronažna dejavnost (Filej, 2003).
• V letih 1998-2000 je potekal projekt Telenurse IDENTITY (ang. Informatics and Diagnoses - European Nursing Terminology as a basis for Information Technology). Glavne naloge Slovenije v projektu so bile: prevod ICNP-beta verzije, verifikacija prevoda in testiranje terminologije, priprava strategije razvoja informacijskega sistema za zdravstveno nego v Sloveniji ter vključitev v nacionalni zdravstveni informacijski sistem, oblikovanje nacionalne baze podatkov za zdravstveno nego, vključitev ICNP-beta verzije v izobraževalni program medicinskih sester zaradi upoštevanja enotne strokovne terminologije in razvoj brskalnika na osnovi ICNP-beta verzije.
• Leta 2000 je bil v Sloveniji sprejet »Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva«, ki med ostalim določa, da se zbirke lahko vodijo v papirni ali elektronski obliki, pa tudi, da se v RS vzpostavi center za izmenjavo podatkov na nacionalni ravni med posameznimi podatkovnimi skladišči pri izvajalcih zdravstvenega varstva.
• Leta 2000 prične »Projekt reforme sistema zdravstvenega varstva«, ki pomeni pomemben korak k oblikovanju informacijskih standardov zdravstvenega varstva Slovenije. Na področju podatkov je poudarek na pripravi nacionalnega podatkovnega slovarja definicij in opisov vseh pojmov, ki nastopajo v standardiziranem zdravstveno- informacijskem sistemu.
• Od leta 2003 do 2004 je potekal projekt »Zagotavljanje kakovosti s pomočjo dokumentacije v zdravstveni negi«. Cilj projekta je bil izdelava posodobljenega orodja dokumentacije zdravstvene nege v elektronski in tiskani obliki [23].

Še eno je strateško pomembno področje, ki zahteva razvoj in poudarja pomembnost informatizacije zdravstvene nege, to je telemedicina. Je zelo hitro razvijajoči se del medicine, ki zdravstvenemu osebju, s pomočjo IKT, na daljavo pomaga najti ustrezno rešitev za zdravstvene težave njihovih pacientov oz. varovancev v zdravstveni ustanovi ali pa kar na domu. Njen sestavni del je telenega. Zasnovana ja na predpostavki, da naj bi bili ljudje, ki potrebujejo nego, v kar največji meri in čim dlje vključeni v domače socialno okolje. To je še posebej pomembno, saj se povprečna življenja doma vse bolj podaljšuje, raziskave tega področja pa kažejo, da si kar 90% starejših ljudi želi ostati v domačem okolju, ne pa oditi v institucionalno oskrbo, varovana stanovanja ali negovalni dom.

E-zdravstvena dokumentacija

Glede na stopnjo organiziranosti in zahtevnosti obdelave zdravstvenih podatkov, vgrajenosti logike za zmanjševanje pojavnosti podatkovnih napak in programske opreme za obdelavo teh podatkov, ločimo pet pomembnejših razvojnih obdobij - generacij, in sicer [3 in 4]:

• Prva generacija - avtomatiziran zdravstveni zapis (ang. Automated Medical Record); večina zdravstvene dokumentacije je še v papirni obliki, del pa že uporablja računalniško podporo. Programska oprema tega obdobja (t.i. zbiratelji podatkov, ang. The Collector) je samo zbirala in shranjevala zdravstvene podatke v baze podatkov, najpogosteje v obliki običajnega tekstovnega zapisa. V začetku je to bilo predvsem administriranje osnovnih podatkov o bolnikih, njegovih boleznih, diagnozah itd.
• Druga generacija - računalniško podprti zdravstveni zapis (ang. Computeruzed Medical Record); predstavlja že višji nivo organizacije podatkov in tudi večje število zajetih ter obdelanih zdravstvenih podatkov. Podatki so bili organizirani v ustrezne skupine podatkov in dokumentov, za kar se je uporabljala ustrezna programska oprema (t.i. zapisovalci podatkov, ang. The Documentor). Zapisi so še v obliki digitaliziranih (tudi skeniranih) tradicionalni papirnih oblik zdravstvene dokumentacije, ki so bili podatkovno indeksirani in iskalno orientirani.
• Tretja generacija - elektronski medicinski zapis (ang. Electronic Medical Record); predstavlja zapis, ki ga prvič vidimo kot aktivno orodje za zbiranja, shranjevanja, obdelovanja, razvrščanja, tiskanja in prikazovanja zdravstvenih podatkov o pacientu, ki so potrebni za analizo upravljavskih, administrativnih in kliničnih podatkov. Pri tem nam pomaga specializirana programska oprema (t.i. pomočniki, ang. The Helper). Ob vse večjem številu zajetih in obdelanih podatkov je značilnost tega obdobja tudi integriran sistem za nadzor nad kvaliteto vhodnih zdravstvenih podatkov, kar je zelo zmanjšalo možnosti podatkovnih napak.
• Četrta generacija - elektronski zdravstveni karton (ang. Electronic Patient Record); predstavlja podatkovno zbirko pacientovega zdravstvenega stanja, težav in zdravstvene zgodovine za vse oblike zdravstvenih podatkov (besedila, slike, film, zvok). Visoko specializirana programska oprema (t.i. partnerji, ang. The Partner), ob sistemih za nadzor kvalitete vhodnih podatkov tega obdobja, vsebuje že posebna medicinska in organizacijska znanja, ki se uporabljajo v procesih komunikacije z uporabnikom in služijo kot podpora v sprejemanju medicinskih in organizacijskih odločitev.
• Peta generacija - elektronski zdravstveni zapis - EZZ (ang. Electronic Health Record) predstavlja najvišjo stopnjo organizacije zdravstvenih - medicinskih podatkov, ki se še vedno razvija in izpopolnjuje. Vsebuje sisteme v katere so vezane visoko specializirana strokovna znanja in logični procesi upravljanja s podatki (uporaba baz znanja in ekspertni sistemi). Sistemi s z najvišjo stopnjo specializacije programske opreme (t.i. mentorji, ang.  The Mentor) uporabniku sugerirajo možne poti nadaljnjega postopanja v določenem primeru z določeno stopnjo verjetnosti rešitve pri upoštevanju sprejetega nasveta. Ti sistemi omogočajo tudi napredno statistično obdelavo podatkov za upravljavske in raziskovalne namene. Značilnost tega obdobja je tudi možnost vključevanja in obdelave starejših baz podatkov (strukturiranih in nestrukturiranih) ter zagotavljanje  interoperabilnosti med različnimi aplikacijami in napravami v zdravstvenem sistemu (pojmovna in tehnična kompatibilnost).  

     Prvi pomemben element e-zdravstvene dokumentacije je kartica zdravstvenega zavarovanja (KZZ).  Je osebni dokument in listina za uveljavljanje pravic iz obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Izdajatelj kartice je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS), izdelalo pa jo je slovensko podjetje CREA. Kartico brezplačno prejme vsakdo, ko si v Sloveniji prvič uredi obvezno zdravstveno zavarovanje; njena življenjska doba je 10 let. Zavarovana oseba svojo kartico predloži ob obisku pri zdravniku ali ob drugi priložnosti, ko dokazuje in uveljavlja svoje pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Kartica omogoča enostaven in hiter prenos podatkov med zavarovanimi osebami, zavarovalnicami in izvajalci zdravstvenih storitev. Slika 63 prikazuje sprednjo stran stare in nove KZZ. Na prednji strani so zapisani osnovni podatki o imetniku (ime, priimek, ZZZS številka imetnika, številka izvoda kartice), na zadnji pa osnovni napotki imetniku kartice ter internetni naslov izdajatelja in telefonska številka službe za poslovanje s kartico. V čipu kartice so elektronsko zapisani naslednji podatki:  identifikacijska številka (ZZZS številka) imetnika kartice - zavarovane osebe, številka izvoda kartice,  ime in priimek imetnika, spol ter rojstni datum.

Podatki, ki so zapisani v evidencah ZZZS in prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnicah, so zavarovani pred nepooblaščenim dostopom tako, da jih lahko berejo le imetniki profesionalnih kartic (zdravstveni delavci in drugi pooblaščeni delavci); npr. administrativni delavec v sprejemni pisarni sme dostopati le do administrativnih podatkov, medtem ko lahko zdravnik in farmacevt bereta tudi podatke o izdanih zdravilih.  Dostop do podatkov je praviloma mogoč samo s hkratno uporabo kartice zdravstvenega zavarovanja in profesionalne kartice (slika 63).

Tehnične lastnosti KZZ:

•   Java kartica 2.2.1,
•   GlobalPlatform 2.1.1,
•   ISO 15408,
•   PP SSCD Type 2 & 3 EAL4+,
•   spominska kapaciteta EEPROM = 72KB,
•   omogoča identifikacijo, istovetenje, podpisovanje in šifriranje na podlagi infrastrukture javnih ključev in (kvalificiranega) digitalnega certifikata,
•   podpira operacije simetrične DES, DES3 (112 in 168 bit) in asimetričnega RSA (1024, 2048 bit) šifriranja ter zgoščevalne operacije SHA-1, SHA-256,
•   omogoča elektronski podpis in šifriranje podatkov z digitalnim potrdilom.

Dobavitelj kartic je francosko podjetje Gemalto, ki pripravi plastiko, vgradi čip (proizvajalec čipa je Samsung), izvede osnovno električno inicializacijo čipa ter zaklene kartico s transportnimi ključi. Kartice prevzame podjetje Cetis iz Celja, ki jih odklene, personalizira: zapiše podatke o imetniku v čip in na zunanjost, ter odpremi imetniku.

Na KZZ sta ob izdaji zapisani dve digitalni potrdili:

• Prvo digitalno potrdilo omogoča delovanje KZZ v on-line sistemu. Potrdilo se uporablja brez osebnega gesla. Dostop do on-line sistema je možen le s prisotnostjo profesionalne kartice.
• Drugo digitalno potrdilo omogoča imetniku kartice varno elektronsko komunikacijo in je namenjeno dostopu imetnika do njegovih lastnih podatkov v zalednih sistemih (ko bo aplikacija za dostop do lastnih podatkov pripravljena). Potrdilo se uporablja izključno z osebnim geslom.

Poleg tega je na KZZ prostor za nalaganje drugih digitalnih potrdil, kar stori imetnik sam in za ta dodatno zapisana potrdila tudi sam v celoti skrbi oziroma odgovarja.

Naslednji pomemben element e-zdravstvene dokumentacije je elektronski zdravstveni karton - EZK ( ang. EHR - Electronic Health Record oz. Computer-based Patient Record - CPR). Razvojno izhaja iz tradicionalne papirne oblike zdravstvenega kartona (slika 64), ki se še vedno množično uporabljen v naših ordinacijah osnovnega zdravstva. Vsebuje zapise zdravnikov in ostalih zdravstvenih delavcev in predstavlja torej poročilo o pacientovem zdravstvenem stanju in boleznih za vsak opravljen obisk. Poleg tega običajno vsebuje tudi druge informacije, in sicer rezultate laboratorijskih testov, opise rezultatov opravljenih testov, kot npr. rentgena, ultrazvoka, fluografije,  endoskopije itd. Večina netekstovnih informacij, še posebej slik, je shranjenih v drugih oblikah in arhivih.

Razvoj EZK traja vsaj že vsaj 35 let [24]. Prvi koraki so bili narejeni v bolnišnicah v BIS in so se nanašali predvsem na tiste dele EZK, ki jih je relativno enostavno strukturirati, kot npr. diagnoze, rezultate laboratorijskih testov in podatki o zdravilih. Tako je bilo že v sedemdesetih letih razvitih kar nekaj sistemov (npr. COSTAR, TMR, RMIS, STORE, ELIAS). Za zbiranje podatkov ki jih je vpisal zdravnik ali medicinska sestra, so ti sistemi uporabljali t.i. zbirne formularje (ang. encounter forms) in to za različne veje medicine oz. različne oddelke. Podatke iz formularjev so v računalnike vnašali administrativni delavci (navadno po koncu ordinacijskega časa). Sledil je razvoj t.i. dinamičnih formularjev, to je postopka, ko se oblika formularja avtomatično prilagaja potrebam zapisa in to s pomočjo interaktivnih zaslonov, menijev in ikon [slika 65]. Osnova delovanja tega pristopa vedno temelji na strokovnem znanju medicinskih opisov, pomembno pa je tudi, da je uporaba uporabniškega vmesnika privlačna in preprosta, saj le tako vzpodbudi zdravstveno osebje k polni in zadovoljivi uporabi.

    Posebna oblika EZK je osebni zdravstveni karton - OZK (ang. Personal Health Record -PHR)(slika 66), to je zdravstveni zapis, kjer zdravstvene podatke in podatke povezane z zdravljenjem pacienta vnaša pacient sam. To predstavlja nasprotje glede na bolj uveljavljeni elektronski zdravstveni karton (EZK), ki ga upravljajo zdravstvene ustanove (na primer bolnišnice) in vsebujejo strokovne (medicinske) in administrativne podatke. Namen osebnega zdravstvenega kartona je pacientu omogočiti dostop do popolnega in natančnega povzetka zdravstvene zgodovine. Podatki, ki jih vsebujejo, so ponavadi različni izvidi, laboratorijski rezultati, podatki iz merilnih naprav, ročno vneseni podatki itd.

Pojem "osebni zdravstveni karton" ni nov, pojavi se že sredi prejšnjega stoletja. Večina znanstvenih člankov o tej temi pa se pojavlja po letu 2000. Termin ne pomeni nujno računalniškega zapisa - z njim zajemamo tudi tiste zdravstvene zapise, ki jih pacient zapiše na primer na papir. Dejstvo pa je, da je večina današnjih implementacij elektronskih. Podatki, ki jih uporabnik sam vnaša v svoj osebni zdravstveni karton, seveda niso pravno ali drugače strokovno opredeljeni. Vnaša jih pacient po svoji volji. Uporabnik tudi sam vpliva na to, katere vsebine bo vnašal in kako pogosto in natančno jih bo vnašal. Najpogosteje aplikacije za osebni zdravstveni karton omogočajo vnose naslednjih vsebin: alergije in reakcije na zdravila, kronične bolezni, družinska anamneza, bolezni in hospitalizacije, obiski pri zdravniku, slikovni material (na primer rentgenske slike), laboratorijski rezultati, zdravila, predpisi, operacije in drugi postopki, cepljenja, dnevna opažanja (ang. Observation of Daily Living - ODL) itd.

Prednost teh aplikacij je lahko osebnega značaja, lahko pa oddaljen dostop ali pa dostop »v živo« do kartona omogočimo svojemu osebnemu zdravniku ali specialistu, ki na ta način hitro pridobi celovit pregled nad našim zdravstvenim stanjem, saj bo iz dnevnikov samomeritev lažje ocenil, kako poteka zdravljenje. Primera osebnega zdravstvenega kartona za pametne telefone je npr. Axilla, za mobilne naprave nasploh pa Gospodar zdravja (slika 66).

     V področje e-dokumentacuje v zdravstvu spada tudi elektronski temperaturno-terapevtski list (eTTL), ki v osnovi izhaja iz tradicionalnega temperaturno-terapevtskega lista (TTL), običajno preglednice na papirju večjega formata (npr. A3) z vsebinsko povezanimi sklopi medicinskih podatkov v vrsticah ter zaporednimi dnevi zdravljenja v stolpcih (slika 67).

Uporablja se tako v fazi načrtovanja zdravljenja kakor kasneje pri sami izvedbi posameznih aktivnosti. Zdravnik ob sprejemu pacienta določi nabor vitalnih znakov, ki se bodo spremljali v procesu zdravljenja, naroči izvajanje laboratorijskih in diagnostičnih preiskav ter morebitne storitve drugih zdravstvenih zavodov, predpiše ustrezno terapijo (zdravila, infuzijo), prehrano itd. Posamezni izvajalci (lahko zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevtka ali pa kak drug zdravstveni delavec) pa nato evidentirajo aktivnosti, ki so jih izvedli, vključno z rezultati (ki so lahko tudi priloženi na ločenem listu papirja). TTL zdravniku omogoča, da z enim pogledom hitro zajame bistvene podatke o pacientovem zdravstvenem stanju in se odloči, katerim izsledkom mora posvetiti večjo pozornost (izpostavljeni patološki rezultati laboratorijskih preiskav, alergije, povišana temperatura ipd.). Ključne ugotovitve prav tako zapiše na TTL, po potrebi dopolni ali spremeni načrt zdravljenja (terapije, naročila na preiskave in druge aktivnosti) ter tako ostalim zdravstvenim delavcem poda navodila za nadaljnjo obravnavo pacienta. Tem naštetim izhodiščem sledi tudi eTTL ), ki z možnostjo takojšnjega in natančnega vnosa podatkov ter vpogleda vanje neposredno ob bolnikovi postelji [slika 67) podpira celoviti informacijsko podporti proces zdravljenja in v mnogočem odpravlja pomanjkljivosti uporabe papirnatega TTL-a. Pristop spremljanja pacientov z eTTL omogoča izredno sledljivost in natančnost izvajanja zdravljenja, zmanjšanje obremenitve zdravstvenega osebja z administracijo, spremljanje porabe zdravil in materiala po pacientu, pa tudi varnost, saj ima eTTL vgrajene tudi funkcije za varnost - to so npr. datumski in urni opomniki za delitev terapije, spremljanje pravočasnega izvajanje terapije itd. Odzivi iz terena so tudi v Sloveniji zelo ugodni (npr. pilotni projekt eTTL na Oddeleku za travmatologijo Bolnišnice v Slovenj gradcu letu 2013, testiranje programskega paketa  eTTL (REM SRC Infonet) na pediatričnem oddelku Splošne bolnišnice Celje leta 2011 itd.).

Naštejmo še nekaj pomembnejših prednosti, ki jih predstavlja eTTL glede na tradicionalni TTL:

• Zapisani podatki so nazornejši in popolnejši; ker se računalnik nahaja neposredno ob bolnikovi postelji, se podatki evidentirajo sproti.
• Uporabnike elektronskega zdravstvenega zapisa pacientov, še posebej eTTL, se obogatijo s številnimi podatki, ki so pred časom ostali zapisani samo na papirju (npr. podatki o razdeljevanju zdravil), ali pa sploh niso bili evidentirani (npr. nekateri postopki in porabljeni material itd.).
• Omogoča spremljanje neposrednih stroškov zdravljenja na pacienta v povezavi z bolnišničnim informacijskim sistemom in manjšo razpršenost po posameznih vrstah dokumentacije (TTL, laboratorijski in diagnostični izvidi, list zdravstvene nege, elektronski zdravstveni karton pacienta).
• Omogoča enostavnejše pregledovanje in vnos podatkov zdravljenja v bolnišnični informacijski sistem (npr. BIRPIS21) in to neposredno ob bolnikovi postelji (uporaba tabličnih računalnikov). Prihodnost na tem področju je še posebej vezana prav na razvoj in aplikacije mobilnih sistemov za uporabo ob pacientovi postelji.

• EZZ lahko opredelimo kot longitudinalno zapisovanje podatkov o zdravju in zdravstveni oskrbi posameznika, ki združuje podatke osnovnega zdravstva s podatki o oskrbi in občasnih pregledih pri drugih izvajalcih zdravstvenih storitev (Iljaž, 2005).
• EZZ je digitalno shranjena klinična in administrativna zdravstvena informacija o vseh prejšnjih zdravstvenih težavah, za potrebe zdravstvene oskrbe, poučevanja, raziskovanja dokler je zagotovljena zaupnost informacij. EZZ naj bi bil orodje za pomoč pri nudenju zdravstvene oskrbe na vseh nivojih in segmentih oskrbe, ki je dostopna preko zdravstvenih telematskih omrežij (Poročilo Evropske komisije, Iljaž, 2005).

Osnovni namen EZZ je torej oblikovanje dokumenta o zdravstveni oskrbi pri osebnih zdravnikih in specialistih. Zagotavlja pomen komunikacije med zdravstvenimi delavci pri opravljanju zdravstvenih storitev bolnika. Vsebuje informacije, ki so retrospektivne (pretekla mnenja zdravstvenega stanja in intervencij), trenutna (trenutno stanje in aktivne intervencije) in predvidene (bodoči plani zdravstvenih aktivnosti in intervencij).

Kot smo že spoznali, je večdelen sistem, v osnovi sestavljen iz povzetka na centralnem mestu - osrednjem registru (PEZZ - hramba kritičnih podatkov in evidenca, kje vse se nahajajo EZZ posameznika (indeks s kazalci))  in dodatkov pri posameznih izvajalcih zdravstvene dejavnosti, ki obravnavajo posameznika (skrbnik EZZ za posameznika je njegov osebni zdravnik).  Taka organizacija podatkov omogoča, da so podatki shranjeni kjer nastajajo, omogoča pa tudi njihovo fleksibilno povezovanje ali obdelavo ter dostavo ažurne in prave informacije na pooblaščeno mesto, kjer je potrebna. Seveda ima EZZ svoj varnostni sistem in je na razpolago le certificiranim uporabnikom.

EZZ omogoča izmenjavo informacij na treh nivojih. V prvem nivoju poteka izmenjava med različnimi aplikacijami določenih lokacij, kjer je EZZ shranjen in vzdrževan. To so informacije o pacientih glede njihovega zdravljenja (vsebuje poročila o zdravstvenih problemih, alergijah, zgodovino diagnoz, družinske bolezni, trenutnih zdravilih itd.).  V drugem nivoju poteka izmenjava informacij med različnimi zdravstvenimi delavci in drugimi uporabniki, v tretjem nivoju pa prihaja do izmenjave informacij med različnimi EZZ lokacijami in različnimi EZZ sistemi.

Varnost e-zdravstvene dokumentacije

   Varovanje zdravstvene dokumentacije se začne pri zaposlenih, ki se morajo držati vsaj osnovnih etičnih standardov. Evropski standardi so v osnovi etični standardi, razviti v pravnem kontekstu, v katerem zdravstveni delavci odločajo o varovanju, rabi in razkrivanju zaupnih osebnih podatkov. Vseh zdravstvenih delavcev ne vežejo iste pravne obveze o zaupnosti, vendar pa vse veže etična dolžnost vzdrževanja zaupnosti.

Zdravstveni delavci morajo spoštovati ključna načela o zaupnosti v zdravstvu. Praksa je pokazala, da so v zdravstvenih institucijah kršitve »Zakona o varstvu osebnih podatkov« dokaj pogoste, saj zdravstveno osebje ključnih občutljivih podatkov pacientov pogosto ne varuje primerno. Osebni podatki se nepravilno posredujejo, dostop do njih ni ustrezno varovan ali pa do zdravstvenih podatkov dostopa osebje, ki nima pooblastil.

S pričetkom delovanja projekt eZdravje, so bile vse zdravstvene ustanove, ki so povezane v zdravstveno omrežje zNET, postavljene pred nalogo vpeljave celovite varnostne politike standardiziranega varovanja podatkov oz. informacij. Ministerstvo za zdravje je pripravilo sistem varnostne politike oz. Sistem upravljanja varovanja informacij (SUVI) prirejenega za zdravstvene organizacije, ki obsega ljudi, procese in tehnologije. Gre za skupino dokumentov, v katerih so opisani postopki v procesu varovanja podatkov oz. informacij in varnostna pravila zdravstvenih institucij, zavezujoča za vse zaposlene. Osredotoča se na varovanje informacij v elektronski in fizični obliki, upošteva tako naravne (npr. požari, potresi, poplave), kot ostale grožnje (zlonamerna koda, vdor v informacijske sisteme, nezaželena e-pošta itd.) informacijskemu sistemu zdravstvene organizacije. Zdravstvenim organizacijam prirejen SUVI, je osredotočen predvsem na zakonodajne člene, ki obravnavajo varnost in zaupnost osebnih in ostalih podatkov ter člene lastne zdravstveni stroki, ki urejajo delovanje le te, pri rokovanju z občutljivimi podatki.

Zahteve za informacijsko varnost so podane v naslednjih zakonih:

• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ),
• Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZD),
• Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP),
• Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva(ZZPZV),
• Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ),
• Zakon o varstvu osebnih podatkov in dopolnitve (ZVOP),
• Zakon o elektronskem poslovanju in elektronskem podpisu (ZEPEP),
• Kazenski zakonik (KZ).

Zdravstvene delavce veže k varovanju zdravstvenih podatkov - informacij že oz. tudi etični Kodeks medicinske deontologije (KMD).

• Zaupnost je najosnovnejša funkcija varnosti, ki zagotavlja, da je informacija razkrita samo pooblaščenim posameznikom po ustrezni identifikaciji in avtentikaciji, ter da je posamezniku na voljo le tak obseg informacij, kot je potreben za njegovo delo.
• Celovitost (integriteta) pomeni, da se točnost informacij ne sme izgubiti pri elektronskem prenosu in uporabi. Informacijski sistem mora preprečevati nepooblaščeno spreminjanje podatkov in zagotavljati evidentiranje vseh sprememb.
• Razpoložljivost je zahteva po tem, da so pacientovi podatki na voljo vedno - tudi v izjemnih primerih, kot je na primer nenadni izpad električnega omrežja ali ob odpovedih strojne ali programske opreme.

Kot vemo, je računalniški sistem skupek štirih osnovnih elementov: strojne opreme, programske opreme, podatkov in ljudi. Vsi ti elementi so v osnovi izpostavljeni naslednjim napadom:

• prekinitvi delovanja (uničenje, neuporabnost, nedostopnost),
• prestrezanju (nepooblaščen dostop),
• spreminjanju (nepooblaščen dostop z možnostjo poseganja v strojno, programsko opremo in podatke) in
• ponarejanju (ponarejanje objektov računalniškega sistema).

Podrobnejši prikaz izpostavljenosti različnim napadom glede na osnovne elemente računalniškega sistema kaže tabela xx.

Tabela 1: Izpostavljenosti različnim napadom glede na osnovne elemente računalniškega sistema

Lastnik podatkov je bolnik, na katerega se podatki nanašajo. Lastnik nosilcev podatkov pa je v osnovi javni zavoda ali zasebnik (organizacija), pri katerem se hrani dokumentacija, in ta mora poskrbeti za ustrezno varovanje podatkov. Vsi zaposleni so dolžni držati se etičnih načel in predpisov o varovanju osebnih podatkov. Za izvajanje pravilnika in s tem za varovanje bolnikovih podatkov je neposredno odgovoren zdravnik, pri katerem se hrani bolnikova zdravstvena dokumentacija

Vsaka organizacija mora imeti notranji pravilnik o varovanju osebnih podatkov, s katerim so podrobno opredeljeni pogoji zbiranja podatkov, vodenja evidenc, hranjenja podatkov, določitev varovanih prostorov, režim vstopa v varovane prostore, dostop do podatkov, pogoji in način uničenja podatkov ter režim posredovanja podatkov drugim upravičencem.

Primer iz prakse.

Izvleček iz »Pravilnika o zavarovanju osebnih podatkov v zavodu«: Varovanje prostorov in računalniške opreme.

• Prostori, kjer se nahajajo nosilci varovanih osebnih podatkov - vsak dokument, na katerem je zapisan osebni podatek in vsak drug računalniški ali elektronski nosilec podatka - in strojna ter programska oprema (v nadaljevanju besedila: varovani prostori) morajo biti varovani z organizacijskimi ter fizičnimi in tehničnimi ukrepi, ki onemogočajo nepooblaščenim osebam dostop do podatkov.
• Dostop v prostore z računalniško opremo je mogoč in dopusten le v delovnem času, izven delovnega časa pa le na podlagi dovoljenja vodje posameznega oddelka ali direktorja. Nosilci osebnih podatkov, hranjeni izven delovnih prostorov oziroma izven varovanih prostorov, morajo biti stalno zaklenjeni v omari.
• Računalniki ali druga strojna oprema, na kateri se obdelujejo ali hranijo osebni podatki, mora biti izven delovnega časa izklopljena in fizično ali programsko zaklenjena, dostop do osebnih podatkov, hranjenih na disku računalnika pa kodiran, če to omogoča programska oprema.
• Prostor, kjer se nahaja datotečni strežnik - server, je dostopen samo vodji računalniškega centra in direktorju zavoda ter pooblaščenim osebam s strani direktorja. Drugim osebam je prostor z datotečnim serverjem dostopen samo v prisotnosti zgoraj navedenih oseb. Prostor z datotečnim strežnikom mora biti zaklenjen.
• Dostop do računalniške programske opreme mora biti varovan, na način, ki omogoča dostop samo točno določenim pooblaščenim delavcem javnega zavoda in delavcem, ki za zavod po pogodbi opravljajo servisiranje računalniške strojne in programske opreme.
• Dostop do drugih informacijskih sistemov in interneta ima lahko le tisti zaposleni zdravstvene ustanove, ki potrebuje podatke ali storitve teh sistemov za opravljanje delovnih nalog.
• Informacijski sistem zdravstvene ustanove je z drugimi informacijskimi sistemi in internetom lahko povezan le na način, ki nepooblaščenim uporabnikom preprečuje dostop do varovanih podatkov in naprav, s katerimi se varovani podatki obravnavajo.
• Pristop k zbirkam osebnih podatkov preko aplikativne programske opreme se varuje s sistemom gesel za avtorizacijo in identifikacijo uporabnikov programov ter podatkov. Režim dodeljevanja hranjenja in spreminjanja gesel določijo zaposleni, ki jih za to pooblasti direktor.
• Sistem gesel mora omogočiti poznejše ugotavljanje, kateri uporabnik je v določenem času z določene točke obravnaval osebne podatke, in sicer za obdobje, za katero se posamezni podatki hranijo.
• Vsa gesla in postopki, ki se uporabljajo za vstop in administriranje mreže osebnih računalnikov, administriranje, elektronske pošte in administriranje aplikativnih programov, se hranijo v zapečatenih ovojnicah in se jih varuje pred dostopom nepooblaščenih oseb. Uporabi se jih samo v izrednih okoliščinah, oziroma ob nujnih primerih. Vsaka uporaba vsebine zapečatene ovojnice se dokumentira. Po vsaki takšni uporabi se določi nova vsebina gesel.

Zdravstveni informacijski sistem nege oz. ISN (ang. Nursing Information System  oz. NIS)

1. Podporo delovnemu procesu negovalnega osebja (medicinske sestre..), t.j. zbiranje potrebnih podatkov, pregledovanje, dokumentiranje bolnikovega / varovančevega stanja, dokumentiranje izvršenih postopkov zdravstvene nege.
2. Omogočiti negovalnemu osebju dostop do informacij in orodij, kot npr. administrativnih zbirk podatkov, informacij o zdravilih, navodilih o postopkih, ki jih zahteva posamezna zdravstvena ustanova (npr. bolnišnica, dom za starejše...).

Najpogostejša opravila v uporabi ISN pri delu z bolniki in varovanci so:

• beleženje in načrtovanje negovalnih postopkov in posegov,
• elektronski zapis podatkov o bolnikih in varovancih,
• prenos podatkov iz naprav za nadzor bolnikovih vitalnih funkcij in drugih merilnih instrumentov neposredno v elektronski zapis podatkov o bolniku,
• elektronski negovalni načrt,
• avtomatsko obračunavanje porabljenega materiala in stroškov, ki so nastali pri določenem posegu,
• administriranje in upravljanje (avtomatsko razporejanje zaposlenih po oddelkih, oz. izmenah, uporabo e-pošte za boljšo komunikacijo, zagotavljanje kakovosti in analiz rezultatov dela, analizo stroškov in načrtovanje proračuna itd.

Glede na povedano, lahko zaključimo, da ISN prinaša pomembne prednosti, in sicer:

• neprekinjeno delovanje službe zdravstvene nege,
• omogoča takojšen vpogled v potrebne podatke o bolniku,
• omogoča neprekinjeno delovanje procesa obravnave bolnika,
• omogoča hitro komunikacijo,
• zmanjša se obremenitev zdravstvenih delavcev nege in širše,
• poveča se preglednost, urejenost in zanesljivost podatkov.

Informacijski sistem zdravstvene nege je lahko samostojen (samostojen ISN) ali del večjega informacijskega sistema (npr. ISN kot del BIS, ISN kot del KIS itd.). Kot primer samostojnega ISN omenimo »ISN Pacientko« (slika 69), ki je bil je bil razvit leta 2015 za takratne potrebe po sistematični dokumentaciji zdravstvene nege (zbiranje, obdelovanje, pregledovanje, izpisovanje in arhiviranje podatkov) v rehabilitacijski zdravstveni negi od sprejema do odpusta pacienta. Programsko okolje (računalniški program) je ustvarjeno tako, da nudi uporabniku popolen pregled nad vnešenimi podatki (slika 69a).

Beleženje podatkov nege v ISN se lahko izvaja na centralni lokaciji ali pa neposredno ob pacientu. Če se elektronsko beleženje izvede šele nekaj časa po oskrbi, se lahko nekateri podatki nehote pozabijo ali so netočni, oziroma se v zapisih podvajajo. Za rešitev tega problema je v Sloveniji npr. znan projekt podjetja Eurotronik, ki je na področju nege in oskrbe v bolnišnicah in domovih starejših združilo sistem sestrskega klicnega sistema z e-beleženjem aktivnosti zdravstvene nege neposredno v bolniški sobi (sistem NurseCare s modulom na dotik NurseTab, s katerim lahko osebje neposredno v bolniški sobi elektronsko beleži aktivnosti zdravstvene nege). Zato se v zadnjem času vse bolj uporabljajo tablični računalniki, oz. t.i. namenski tablični računalniki, ki omogočajo hiter dostop do podatkov na mestu obravnave bolnika (slika 70), kakor tudi istočasen vnos podatkov in hkratno uporabo sistemov za podporo pri odločanju.